OCTUBRE 2020 ­

Tratamiento de la hipertensión con terapia combinada

Dustin K. Smith, DO, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida; Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
Robert P. Lennon, MD, JD, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania
Peter B. Carlsgaard, MD, Naval Hospital Jacksonville, Branch Health Clinic, Jacksonville, Florida

Más de 70% de los adultos en tratamiento por hipertensión primaria, requerirá con el tiempo por lo menos dos agentes antihipertensivos, ya sea al principio como terapia combinada o como terapia agregada si la monoterapia y las modificaciones de estilo de vida no logran un control adecuado de la presión arterial. Para el tratamiento de la hipertensión se utilizan cuatro clases principales de medicamentos en la terapia combinada; diuréticos tiazídicos, bloqueadores del canal del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers). Los ACEI y los ARB no deben utilizarse en forma simultánea. En los pacientes de raza negra, por lo menos un agente debe ser un diurético tiazídico o un bloqueador del canal del calcio. Los pacientes con insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección deben recibir tratamiento en un principio un bloqueador beta y un ACEI o un ARB (o un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, seguido por terapia agregada con un antagonista del receptor de mineralocorticoides y un diurético según el estado del volumen. El tratamiento para los pacientes con nefropatía crónica y proteinuria debe incluir un ACEI o un ARB más un diurético tiazídico o un bloqueador del canal del calcio. Los pacientes con diabetes mellitus deben recibir tratamiento de manera similar a los que no tienen diabetes a menos que esté presente proteinuria, en cuyo caso en la terapia combinada debe incluirse un ACEI o un ARB. (Am Fam Physician. 2020;101(6):341-349. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo entero, y la hipertensión es un factor de riesgo modificable para la enfermedad cardiovascular.¹ El riesgo se acrecienta con los aumentos de la presión arterial, incluso dentro del límite normal.² Más de 70% de los adultos en tratamiento por hipertensión primaria, requerirá con el tiempo por lo menos dos agentes antihipertensivos.³

En 2017 se publicaron las directrices actualizadas del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/ AHA), y en 2018 las de la European Society of Cardiology (ESC).^4,5 La American Academy of Family Physicians continúa apoyando las directrices del Eighth Joint National Committee (JNC8) publicadas en 2014.^6,7 Es por esta razón que este artículo enfatiza las directrices del JNC8. Debido a que los pacientes en ocasiones reciben recomendaciones de médicos que siguen otras directrices, en el Cuadro 1,^4.6 se destacan algunas diferencias clave entre estas recomendaciones

CUADRO 1
Umbrales para el tratamiento de la presión arterial
Eighth Joint National Committee, 2014		European Society of Cardiology, 2018			American College of Cardiology/American Heart Association, 2017
Población	Umbral de tratamiento (mm Hg)*	Población	Umbral de tratamiento (mm Hg)	Objetivo de tratamiento (mm Hg)	Población	Umbral de tratamiento (mm Hg)
Adultos de 18 a 59 años	≥ 140/90	Adultos de 18 a 65 años	≥ 140/90	120 a 130/70 a 79	Adultos †	≥ 130/80‡
Adultos de 60 años y mayores	≥ 150/90	Adultos de 65 a 79 años	≥ 140/90	130 a 139/70 a 79
		Adultos de 80 años y mayores	≥ 160/90	130 a 139/70 a 79
		Adultos con diabetes mellitus	≥ 140/90	130 a 139/70 a 79
Adultos con CKD	≥ 140/90	Adultos con CKD, 18 a 65 años	≥ 140/90	130 a 139/70 a 79	Adultos con CKD	≥ 130/80
		Adultos con CKD, 65 a 79 años	≥ 140/90	130 a 139/70 a 79
		Adultos con CKD, 80 años y mayores	≥ 160/90	130 a 139/70 a 79
-	-	Adultos con antecedente de accidente cerebrovascular, 18 a 65 años de edad	≥ 140/90	120 a 130/70 a 79	Adultos con antecedente de accidente cerebrovascular§	≥ 130/80
		Adultos con antecedente de accidente cerebrovascular, 65 a 79 años de edad	≥ 140/90	130 a 139/70 a 79
		Adultos con antecedente de accidente cerebrovascular, 80 años y mayores	≥ 160/90	130 a 139/70 a 79
CKD = nefropatía crónica (chronic kidney disease). *— El objetivo del tratamiento se encuentra por debajo del umbral. †— Los adultos con enfermedad cardiovascular estable o ≥ 10% de riesgo de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica a 10 años. ‡— Se recomienda el tratamiento para la mayoría de los adultos con presión arterial superior al objetivo. §— No existe evidencia de beneficio del tratamiento en pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular isquémico y sin tratamiento previo para hipertensión si la presión arterial es < 140/90 mm Hg. Información de las referencias 4-6.

El tratamiento inicial de la hipertensión con cambios de estilo de vida y medicamentos con un solo agente se describió en detalle en un artículo previo de American Family Physician.⁸ Este artículo se enfoca en la terapia combinada: cuándo iniciarla, la elección de agentes y las poblaciones especiales cuyos padecimientos concomitantes influyen en estas elecciones.

Véase el artículo de FPM relacionado en

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