NOVIEMBRE 2020 ­

Cefaleas frecuentes: evaluación y tratamiento

Anne Walling, MB, ChB, University of Kansas School of Medicine–Wichita, Wichita, Kansas

Las cefaleas más frecuentes son las migrañas o las cefaleas de tipo tensional y a menudo se exacerban por el uso excesivo de fármacos. Las cefaleas repetitivas inducen una sensibilización central y transformación a cefaleas crónicas que son rebeldes, difíciles de tratar y causan morbilidad y costos significativos. Es esencial realizar una historia clínica completa para identificar el tipo de cefalea más probable, indicaciones de cefaleas secundarias graves y morbilidades concomitantes significativas. Un diario de cefaleas documenta su frecuencia, los síntomas, condiciones de inicio y exacerbación y respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo. En todos los pacientes están indicadas la evaluación neurológica y exploración física enfocada en la cabeza y cuello. Aunque son raros, deben descartarse padecimientos subyacentes graves mediante la historia clínica del paciente, herramientas de detección como SNNOOP10, exploración neurológica y física, así como estudios de imagen enfocados y otras evaluaciones. Debe sospecharse una cefalea por uso excesivo de fármacos en pacientes con cefaleas frecuentes. La historia clínica en cuanto a medicamentos debe incluir analgésicos y sustancias de venta libre, que incluyen opiáceos que obtienen de otras personas. Los pacientes que utilizan en forma excesiva los opiáceos, barbitúricos o benzodiacepinas requieren una disminución progresiva lenta, así como un posible tratamiento hospitalario para prevenir síndrome de abstinencia agudo. Los pacientes que consumen en exceso otros agentes suelen suspenderlos con más rapidez. La evidencia es mixta en cuanto a medicamentos como topiramato para pacientes con cefalea por uso excesivo de fármaco. Para una cefalea subyacente, es necesario un plan de tratamiento individualizado, basado en evidencia, en el que se incorporen estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Los pacientes con migraña frecuente, cefaleas de tipo tensional y cefaleas en brotes, deben recibir terapia profiláctica. Un plan de tratamiento completo incluye abordar los factores de riesgo, desencadenantes de la cefalea y enfermedades concomitantes frecuentes como depresión, ansiedad, abuso de sustancias y síndromes de dolor musculoesquelético crónico que en ocasiones deterioran la efectividad del tratamiento. Es importante programar un seguimiento regular para vigilar el progreso. (Am Fam Physician. 2020;101(7):419-428. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

Los pacientes con cefaleas cada vez más frecuentes desarrollan síntomas incapacitantes. Se cree que los cambios biomecánicos, metabólicos y de otro tipo inducidos por cefaleas frecuentes y/o medicamentos, causan sensibilización central y disfunción neuronal que provoca una respuesta inadecuada a estímulos innocuos, umbrales más bajos para desencadenar una respuesta dolorosa, respuesta exagerada a los estímulos y persistencia del dolor después de eliminar los factores provocadores.^1-4 Juntos, estos cambios causan cefalea y síntomas relacionados cada vez más frecuente, y a menudo diario. Cada año, 3 a 4% de los pacientes con migraña episódica o cefaleas de tipo tensional (TTH, tension-type headaches) escalan a formas crónicas.^5,6 Se calcula que 2 a 4% de los adultos estadounidenses tiene cefaleas crónicas, y más de 30% de ellos refiere síntomas diarios.6-8

Una vez que ocurre sensibilización central, las cefaleas son difíciles de tratar y causan morbilidad importante. El costo anual promedio de la migraña crónica (que incluye la pérdida de productividad y la atención médica) es más de tres veces el costo de la migraña episódica (aproximadamente $8,250 dólares vs. $2,650 dólares).^9,10 En este artículo se intenta ayudar a los médicos a identificar a los pacientes en riesgo de escalar a cefalea crónica y se presenta una estrategia para prevenir tal escalamiento. Aunque la literatura médica se enfoca en la migraña, la estrategia es aplicable a otros tipos de cefalea.

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Factores de riesgo para escalamiento desde cefalea episódica a cefalea crónica

La identificación de los pacientes con factores de riesgo de escalamiento desde cefaleas episódicas hasta cefaleas crónicas ayuda a los médicos y pacientes a estar alerta en busca de signos de escalamiento y estar conscientes de la necesidad de abordar los factores modificables, en especial los medicamentos.

Los factores pronóstico más fuertes para progresión son episodios frecuentes de cefalea en la basal y uso excesivo de medicamento 11 (Cuadro 1).^2,7,8,11 Las definiciones de migraña crónica y TTH especifican que los síntomas estén presentes durante por lo menos 15 días por mes, aunque en ocasiones la sensibilización central ocurre con frecuencias menores⁵ La migraña tiene un umbral de sensibilización central de cuatro episodios por mes.^1,11 Los síntomas que pronostican el escalamiento de la migraña son una calidad pulsátil, dolor intenso, fotofobia, fonofobia y ataques con una duración mayor de 72 horas.¹² La duración prolongada del ataque y náuseas son predictores de desarrollo de TTH crónica.¹³ La alodinia cutánea se relaciona fuertemente con la transformación crónica y es en ocasiones un marcador de sensibilización central.^13,14 El riesgo más alto relacionado con medicamento es con los opioides, seguido de los triptanos, ergotaminas y analgésicos no opioides.^7,11

CUADRO 1
Factores de riesgo para escalamiento de migraña episódica a migraña crónica
Factor de riesgo	Cociente de probabilidad (IC de 95%)	Comentarios
Días de cefalea por* 0 a 4 5 a 9 10 a 15	1.00 (referente) 7.6 (2.2 a 26.1); P = 0.001 25.4 (7.6 a 84.5); P = 0.001	-
Uso excesivo de medicamento*† Opioides Triptanos Ergotaminas Analgésicos	4.4 (0.3 a 59.7) 3.7 (0.8 a 16.4) 2.9 (0.4 a 23.0) 2.7 (0.6 a 11.7)	-
Obesidad (BMI > 30 kg por m2)	5.53 (1.4 a 21.8)	En ocasiones explica otras relaciones (p.ej., trastornos del sueño)
Diabetes mellitus	3.34 (0.96 a 12.3); P = 0.05	No es significativa después de ajustar para BMI y frecuencia basal de la cefalea

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