NOVIEMBRE 2020 ­

Sepsis: diagnóstico y tratamiento

Robert Gauer, MD y Damon Forbes, MD, Womack Army Medical Center, Fort Bragg, North Carolina
Nathan Boyer, MD, Landstuhl Regional Medical Center, Landstuhl, Germany

Las directrices publicadas en el 2016 proporcionan una definición revisada de sepsis: es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta mal regulada del huésped frente a una infección. Las directrices definen el choque séptico como una sepsis con disfunción circulatoria, celular y metabólica relacionada con un mayor riesgo de mortalidad. En la definición más reciente se incorporó la determinación del lactato sérico. Las directrices recomiendan la evaluación de Sequential Organ Failure Assessment (versión original y rápida), como una herramienta importante para el diagnóstico temprano. Las infecciones respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias, y las de piel y tejidos blandos son las fuentes más frecuentes de sepsis. La neumonía es la causa más frecuente de sepsis. Aunque muchos pacientes con sepsis tienen fiebre, la manifestación clínica en ocasiones es sutil, en particular en los pacientes mayores y quienes tienen inmunocompromiso. La evaluación inicial de pacientes con sospecha de sepsis incluye pruebas básicas de laboratorio, cultivos, estudios de imagen según estén indicados y biomarcadores de sepsis como concentraciones de procalcitonina y lactato. La reanimación con líquidos es la prioridad en el tratamiento temprano, que incluye la administración de un cristaloide intravenoso a razón de 30 mL/kg en el transcurso de las primeras tres horas. La terapia antimicrobiana debe iniciarse también en forma temprana. La mayor parte de la investigación indica que la terapia antimicrobiana debe iniciarse dentro de las primeras tres horas desde su presentación. Las directrices más recientes recomiendan iniciar los antimicrobianos dentro de la primera hora, aunque esto es controvertido. La terapia vasopresora está indicada si persiste la hipotensión a pesar de la administración de líquidos. Los estudios futuros sobre tratamiento de sepsis se enfocan en mejorar las tasas a largo plazo de rehospitalización y muerte, discapacidad física, deterioro cognitivo y calidad de vida. (Am Fam Physician. 2020;101(7):409-418. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

La sepsis es una carga mundial sustancial y es la principal causa de muerte en los adultos en las unidades de terapia intensiva (ICU, intensive care units).¹ En Estados Unidos afecta a más de 900,000 personas cada año, con una incidencia de 535 casos por 100,000 años-persona.² Los avances médicos a lo largo de la década pasada, los protocolos estandarizados y los médicos que tienen en mente el diagnóstico, han mejorado de manera significativa la supervivencia, aunque la mortalidad sigue estando entre 20 y 36%, con aproximadamente 270,000 fallecimientos anuales en Estados Unidos.^3-5

De los pacientes con sepsis, 80% se trata en un principio en el departamento de urgencias, y el resto desarrolla sepsis durante su hospitalización por otros padecimientos.⁵ Los principales factores de riesgo de desarrollar sepsis son edad de 65 años o más, desnutrición, enfermedad crónica, inmunosupresión, cirugía u hospitalización recientes y dispositivos permanentes subdérmicos.³ Cerca de un tercio de los casos de sepsis ocurre en el periodo posoperatorio.⁶ A pesar de que un creciente número de pacientes hospitalizados por sepsis se recupera lo suficiente para darse de alta hospitalaria, estos pacientes tienen tasas más altas de rehospitalización y muerte dentro de los primeros 12 meses y una función física y cognitiva significativamente reducida, en comparación con los controles pareados.⁷

Contenido adicional en Ir_al_sitio Este contenido clínico sse ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.

Definición

Las definiciones de consenso del Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) publicadas por la European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, e incorporadas a las directrices de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) International del 2016.^8,9 Se simplificó la terminología y ahora sólo se reconocen los términos sepsis y choque séptico.^8,9 Ahora se define la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta mal regulada frente a una infección. El choque séptico se define como sepsis con disfunción circulatoria, celular y metabólica que está relacionada con un mayor riesgo de mortalidad.8 Antes, el choque séptico se identificaba por la presencia de hipotensión. Ahora se reconoce que la hipotensión en ocasiones es una manifestación tardía y la hipoperfusión tisular precede a la hipotensión. La concentración de lactato, un marcador indirecto de perfusión tisular, se ha incorporado en el diagnóstico de choque séptico, además de la necesidad de terapia vasopresora que se requiere para mantener la presión arterial promedio mayor de 65 mm Hg. En este artículo, el uso del término sepsis incluye tanto sepsis como choque séptico a menos que se especifique lo contrario.

CRITERIOS SIRS

Los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) (Ir_al_sitio) ya no son parte del Sepsis-3. Sin embargo, los criterios siguen desempeñando un papel en la identificación de las infecciones agudas.

SIRS se define como la presencia de por lo menos dos de los siguientes cuatro criterios: temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C; frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o presión parcial de bióxido de carbono menor de 32 mm Hg; y un recuento de leucocitos en sangre mayor de 12,000 por μL (12 × 109 por L), menos de 4,000 por μL (4 x 109 por L) o más de 10% de formas inmaduras.

La sensibilidad general de los criterios de SIRS para la detección de sepsis es sólo de 50 a 60% y uno de cada ocho pacientes que ingresan a la ICU con sepsis no cumple con los criterios de SIRS.10,11 Una limitación de los criterios de SIRS es que es posible que esté presente SIRS en padecimientos no infecciosos como trastornos autoinmunitarios, vasculitis, pancreatitis, quemaduras, traumatismo o cirugía reciente.

SOFA Y qSOFA

Sepsis-3 incluye la evaluación completa del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y una versión rápida (qSOFA). qSOFA (Ir_al_sitio) se diseñó para ayudar a los médicos a reconocer una posible sepsis en ámbitos fuera de la ICU.^9,12-14 Debe sospecharse sepsis en pacientes que cumplen con al menos dos de los tres criterios de qSOFA: frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto o más, alteración del estado mental y presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos. Estos pacientes deben someterse a evaluación adicional.

qSOFA está limitada por una baja sensibilidad (cerca de 50%) y debido a que lo típico es que identifique a pacientes que se presentan en forma tardía en el curso de la sepsis.¹⁴ No obstante, Sepsis-3 incluye a qSOFA debido a que no requiere estudios de laboratorio y es fácil de aplicar.^12,13 Hasta que surjan herramientas diagnósticas adicionales,

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