ENERO 2021 ­

Tratamiento de la fiebre en lactantes y niños pequeños

Jennifer L. Hamilton, MD, PhD, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Susanna G. Evans, MD y Munish Bakshi, MD, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, y Tower Drexel Academic Medical Group, Philadelphia, Pennsylvania

A pesar de la reducción importante de las tasas de bacteriemia y meningitis en la década de 1980, la enfermedad febril en los niños menores de 36 meses continúa siendo una preocupación con consecuencias potencialmente graves. Los factores que indican una infección grave incluyen edad menor a un mes, dificultad para despertar, petequias, llenado capilar lento, aumento en el esfuerzo respiratorio y la valoración general del médico. Las infecciones de las vías urinarias son la infección bacteriana grave más frecuente en los niños menores de tres años de edad, de manera que debe hacerse una evaluación de estas infecciones en quienes presentan fiebre inexplicable. Un recuento normal de leucocitos en sangre tiene poca sensibilidad para las infecciones bacterianas invasivas; las concentraciones de procalcitonina y la proteína C reactiva (cuando se dispone de ellas) proporcionan más información. En ausencia de signos de localización en niños mayores de 28 días, la placa de tórax se recomienda en muy raras ocasiones. La punción lumbar no se recomienda en niños mayores de tres meses de edad sin signos de localización; es posible considerarla en niños de uno a tres meses de edad con resultados anormales en las pruebas de laboratorio. Los protocolos como Step by Step, Laboratory Score o los algoritmos de Rochester son útiles para identificar de pacientes con bajo riesgo. La prueba rápida de la influenza y las pruebas de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tienen valor cuando estas enfermedades se presentan en la comunidad. Cuando es adecuado el tratamiento empírico, los antibióticos que se sugieren incluyen ceftriaxona o cefotaxima para lactantes de uno a tres meses de edad y ampicilina con gentamicina o con cefotaxima para los recién nacidos. Para los niños de tres meses a tres años de edad, se recomienda azitromicina o amoxicilina cuando se sospecha neumonía; para las infecciones urinarias, los antibióticos sugeridos son cefixima, amoxicilina/clavulanato o trimetoprim/sulfametoxazol. La elección de antibióticos debe reflejar los patrones locales de resistencia antimicrobiana. (Am Fam Physician. 2020; 101(12):721-729. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

La evaluación (de los niños menores de 36 meses que se presentan con fiebre, siempre ha sido un reto para los médicos. A partir de la década de 1980, se desarrollaron directrices para identificar a los niños que pueden tener seguimiento en casa con seguridad, aunque ningún plan ha probado ser completamente satisfactorio. Desde la publicación de un artículo previo sobre este tópico en American Family Physician,¹ los cambios en la epidemiología, resistencia microbiana y las pruebas diagnósticas disponibles, han conducido a cambios en las recomendaciones. En esta revisión se aborda la evaluación y el tratamiento de niños con fiebre, previamente sanos; los niños con inmunocompromiso, que nacieron prematuros o que tienen enfermedades preexistentes, deben evaluarse caso por caso.

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.

SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica	Calificación de la evidencia	Comentarios
Los recién nacidos menores de 28 días de vida con fiebre mayor de 38°C deben someterse a una evaluación diagnóstica, que incluye una historia clínica completa, exploración física biometría hemática completa, hemocultivos, punción lumbar, examen general de orina y urocultivo.11,46,47	C	Opinión experta
La evaluación diagnóstica para los niños mayores de 28 días, pero menores de tres meses, con fiebre, debe incluir una historia clínica minuciosa, exploración física y examen general de orina. Es posible considerar la punción lumbar pero no se indica para todos los lactantes en este rango de edad.8	C	Directriz de consenso apoyada por el American College of Emergency Physicians
En los niños mayores de 28 días, con fiebre, la necesidad de placa de tórax se determina por la presentación clínica y los exámenes de laboratorio. La radiografía no se recomienda cuando existen sibilancias que indican bronquiolitis o asma.51,52	C	Directriz de consenso apoyada por el American College of Radiology
Los niños con fiebre, mayores de dos años pero menores de tres años de edad deben evaluarse en busca de una posible infección de vías urinarias si no se ha identificado otra fuente de la fiebre.8,11	C	Opinión experta
A = evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente; B = evidencia sin consistencia o de calidad limitada, orientada al paciente; C = evidencia de consenso, orientada a la enfermedad, práctica usual, opinión experta, o serie de casos. Para información sobre el Sistema de calificación de la evidencia SORT ir a Ir_al_sitio

Epidemiología

La incidencia de bacteriemia y meningitis ha disminuido en forma importante desde que se introdujeron las vacunas contra las infecciones por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B (Hib). La incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en los niños menores de cinco años de edad disminuyó más de 90% después del inicio de las vacunas de conjugado neumocócico.² En Estados Unidos, la incidencia de meningitis causada por infecciones por Hib, en niños menores de cinco años, disminuyó más de 99% en los primeros ocho años después de la introducción de la vacuna.³ Se ha aumentado el uso de profilaxia contra el Streptococcus tipo B durante el parto, y las tasas de infección estreptocócica del grupo B invasiva disminuyeron de 0.7 por 1,000 nacimientos en 1974 a 0.24 por 1,000 nacimientos en 2016.⁵ Las enfermedades causadas por listeria van en disminución también, lo que coincide con el amplio uso de la profilaxia contra Streptococcus del grupo B.⁶ Se calcula que la tasa de listeriosis en EUA indica menos de tres diagnósticos confirmados por año, en promedio, en toda la nación, para los recién nacidos de siete a 28 días de vida y menos de dos diagnósticos

Leer más