FEBRERO 2021 ­

Pielonefritis aguda en adultos: revisión rápida de la evidencia

Joel Herness, MD, Mike O’Callaghan Military Medical Center Family Medicine Residency Program, Nellis Air Force Base, Nevada
Amelia Buttolph, MD, Camp Lejeune Family Medicine Residency Program, Camp Lejeune, North Carolina
Noa C. Hammer, MD, MPH, Naval Hospital Camp Pendleton Family Medicine Residency Program, Camp Pendleton, California

La pielonefritis aguda es una infección bacteriana del riñón y la pelvis renal y debe considerarse en pacientes con dolor en el flanco y evidencia de laboratorio de infección de vías urinarias. En todos los pacientes debe realizarse urocultivo con prueba de susceptibilidad antimicrobiana y utilizarse para dirigir la terapia. Los estudios de imagen, hemocultivos y determinaciones de marcadores inflamatorios séricos no deben realizarse en los casos no complicados. El tratamiento ambulatorio es adecuado en pacientes que tienen enfermedad no complicada y que toleran la terapia oral. Las estancias alargadas en el departamento de urgencias o en la unidad de observación son una opción adecuada para pacientes en quienes se justifica la terapia intravenosa inicial. Fluoroquinolonas y trimetoprim/sulfametoxazol son antibióticos orales efectivos en la mayoría de los casos, aunque su uso empírico se vuelve problemático por la creciente resistencia. Cuando la resistencia local a un antibiótico oral elegido es mayor a 10%, debe darse una dosis de antibiótico parenteral de amplio espectro y acción prolongada mientras se reciben los datos de susceptibilidad. Los pacientes hospitalizados deben recibir terapia antibiótica parenteral, y quienes presentan sepsis o riesgo de infección con un organismo resistente a múltiples fármacos deben recibir antibióticos con actividad contra organismos productores de beta lactamasa de amplio espectro. La mayoría de los pacientes responde al tratamiento adecuado dentro de las primeras 48 a 72 horas, y quienes no lo hacen deben evaluarse con estudios de imagen y urocultivos repetidos, mientras se consideran diagnósticos alternativos. En los casos de obstrucción concurrente de vías urinarias, debe buscarse la descompresión urgente. Las pacientes embarazadas con pielonefritis están en riesgo significativamente elevado de complicaciones graves y deben hospitalizarse y recibir tratamiento inicial con terapia parenteral. (Am Fam Physician. 2020; 102(3):173-180. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

La pielonefritis aguda, una infección bacteriana grave y relativamente frecuente del riñón y la pelvis renal, es la causa de casi 250,000 consultas y 200,000 hospitalizaciones al año en Estados Unidos.1-3

QUÉ HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO
Pielonefritis
Hasta 2014 en Estados Unidos, la resistencia de E. coli a trimetoprim/ sulfametoxazol y fluoroquinolonas fue mayor de 35 y 10%, respectivamente.
En una revisión sistemática de ocho estudios comparativos con asignación aleatoria (N = 2,515) se demostraron tasas de éxito clínicos equivalentes en el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada con un curso de cinco a siete días de fluoroquinolonas en comparación con un curso de 14 días.
En un estudio comparativo con asignación aleatoria, en el subgrupo de varones, un curso de siete días de ciprofloxacina fue inferior a un curso de 14 días, en cuanto a las tasas de curación a corto plazo, sin diferencia en los criterios de valoración a largo plazo.

SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica Calificación de la evidencia Comentarios
En pacientes con sospecha de pielonefritis aguda deben realizarse urocultivo y susceptibilidad antimicrobiana y utilizarlos para dirigir la terapia antibiótica.7 C Directriz de consenso de expertos en ausencia de estudios clínicos
En los casos de pielonefritis aguda no complicada no deben realizarse estudios de imagenología iniciales. La tomografía computarizada con contraste, de abdomen y pelvis, está indicada en los pacientes sépticos, cuando se sospecha obstrucción urinaria o cuando los pacientes no responden a la terapia adecuada dentro de las primeras 48 a 72 horas.23 C Directriz de consenso de expertos basada en evidencia de observación, de baja calidad
Las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino durante siete días o levofloxacino durante cinco días) y trimetoprim/sulfametoxazol durante 14 días son terapias de primera línea con antibiótico oral para pielonefritis aguda no complicada en mujeres, cuando el organismo causal es susceptible.7,30 A Consenso de expertos basado en evidencia consistente proveniente de estudios comparativos con asignación aleatoria que demuestran efectividad
En sitios en donde la resistencia de Eschericha coli a la terapia oral empírica es probable que sea mayor de 10%, debe
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