MAYO 2021 ­

Dolor musculoesquelético crónico: tratamientos no farmacológicos, no invasivos

Diane M. Flynn, MD, MPH, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington

La lumbalgia, el dolor del cuello y el dolor de cadera crónicos, así como la osteoartritis de la rodilla y la fibromialgia, son los tipos más frecuentes de dolor musculoesquelético crónico. Debido a que ninguna terapia individual tiene un beneficio constante, se recomienda una estrategia de tratamiento multimodal para el dolor musculoesquelético crónico. Muchas estrategias no farmacológicas y de tratamiento no invasivo provocan una mejoría modesta a moderada y es posible utilizarlas con modalidades farmacológicas o más invasivas. Las revisiones sistemáticas y las directrices apoyan la efectividad de diversas formas de ejercicio para disminuir el dolor y mejorar la función en pacientes con dolor crónico. La terapia cognitivo conductual y las técnicas de consciencia plena (mindfulness) parecen ser efectivas para obtener una mejoría modesta a moderada en el corto y largo plazo en la lumbalgia crónica. La terapia cognitivo conductual parece también ser efectiva para obtener una mejoría modesta a corto y mediano plazo en la fibromialgia. La manipulación de columna vertebral causa un pequeño beneficio para el dolor del cuello y la lumbalgia crónicos. La acupuntura tiene un beneficio modesto a moderado para la lumbalgia y un beneficio pequeño en los síntomas no dolorosos de la fibromialgia. El masaje y la liberación miofascial dan una modesta mejoría en la lumbalgia, la osteoartritis de la rodilla y la cadera y la fibromialgia. La terapia láser de bajo nivel reactivo proporciona alivio a corto plazo del dolor del cuello y la lumbalgia, así mismo el ultrasonido proporciona alivio a corto plazo de la osteoartritis de la rodilla. La rehabilitación multidisciplinaria es efectiva para obtener una mejoría a corto o por lo menos a mediano plazo en el dolor y la función, para la lumbalgia crónica y la fibromialgia. Debe recomendarse a los pacientes que participen en una variedad de terapias alineadas con sus preferencias y motivación. (Am Fam Physician. 2020; 102(8):465-477. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.

Un trastorno de dolor musculoesquelético crónico es un diagnóstico subyacente en 70 a 80% de las personas que viven con dolor crónico.¹ Entre las 12 causas más frecuentes de discapacidad en Estados Unidos, los trastornos musculoesqueléticos causan más de un tercio de los años vividos con discapacidad y están entre las principales causas de discapacidad en el mundo entero.^2,3La lumbalgia y dolor del cuello crónicos, osteoartritis de la cadera y la rodilla y la fibromialgia son los tipos más frecuentes de dolor musculoesquelético crónico.

Ninguna terapia analgésica sola confiere de manera constante un beneficio significativo para el dolor musculoesquelético crónico. En promedio, los pacientes con dolor musculoesquelético crónico presentan una mejoría modesta a intermedia en la intensidad del dolor y la función con una sola terapia; por lo tanto, es recomendable una estrategia de tratamiento multimodal que maximiza la probabilidad de beneficio y minimiza el riesgo de daño.⁴

Un plan de tratamiento analgésico multimodal (Figura 1) debe enfatizar el automanejo e incluir estrategias físicas y psicológicas que se resumen en esta revisión de evidencia, así como medicamentos y terapias de herbolaria, inyecciones terapéuticas y cirugía, las cuales están fuera del ámbito de este artículo. Debe alentarse a los pacientes a participar en una variedad de terapias alineadas con sus preferencias y motivación.

Figura 1

Síntomas que se superponen y prevalencia de trastornos esofágicos en los pacientes referidos. Información de las referencias 5,9,11 y 15.

Actividad física

En la mayoría de los tipos de dolor crónico se recomienda la actividad física que mejora o mantiene la fuerza muscular, condición física, flexibilidad o salud general.³⁸

LUMBALGIA CRÓNICA

La investigación sobre el ejercicio en general,muestra que en los pacientes que tienen lumbalgia con o sin radiculopatía lumbar, el ejercicio provoca una mejoría modesta a moderada en el dolor y una pequeña mejoría en la función, en el corto plazo^10-12 (uno a menos de seis meses), modesta mejoría en el dolor en el término intermedio (seis a menos de 12 meses) y mejoría moderada en el dolor en el largo plazo (12 o más meses).¹⁰

El ejercicio de control motor lo guía al principio un terapeuta, después se continúa de manera independiente y se enfoca en mejorar la coordinación y la función de los músculos profundos que soportan la columna. Para la lumbalgia, proporciona un beneficio moderado en cuanto al dolor y un beneficio modesto en lo funcional, que es ligeramente mejor que con el ejercicio general.^11,12,23

Varias disciplinas de movimiento mejoran el dolor y la función. Yoga se recomienda para la lumbalgia crónica y provoca beneficio modesto a moderado en el dolor y la función, en el corto y mediano plazo.^{5,10-12,25-28} Tai chi (una serie de movimientos lentos coordinados con la respiración) da como resultado beneficio moderado en cuanto al dolor (equivalente a la natación) y un beneficio funcional modesto para la lumbalgia.^10-12

CERVICALGIA CRÓNICA

Aunque el ejercicio en general no tiene un beneficio claro para la cervicalgia crónica, los ejercicios específicos de fortalecimiento del cuello, porción superior de la espalda y hombros, reducen el dolor.^10,14 Las combinaciones de desempeño muscular, reeducación muscular, movilidad y ejercicios aeróbicos mejoran la función y el dolor del cuello.¹⁰

El ejercicio de control motor proporciona alivio moderado del dolor y un beneficio funcional modesto para el dolor del cuello.²⁴ Las revisiones de evidencia de yoga para el dolor crónico del cuello tienen resultados mixtos, en una revisión se informa una gran disminución del dolor y mejoría moderada de la función, y en otro se informa evidencia insuficiente.^25,29 Tai chi provoca un beneficio modesto en el control del dolor y la función del cuello.^25,33

SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica	Calificación de la evidencia
Se recomienda el ejercicio regular para pacientes con dolor musculoesquelético crónico.10-12,18-23 Debido a que ningún tipo específico de ejercicio es claramente superior, debe alentarse a los pacientes a participar en el tipo de ejercicio de bajo impacto que prefieran.	B
Recomendar yoga para pacientes con lumbalgia crónica,10,11,25,27,28 radiculopatía lumbar,11 osteoartritis de la rodilla,30,31 o fibromialgia.30,32	B
Recomendar la terapia cognitiva conductual para pacientes con lumbalgia crónica10-12,25 o fibromialgia.10,41,42	B
Recomendar la reducción del estrés basada en conciencia plena (mindfulness) para pacientes con lumbalgia crónica 10-12,25 o fibromialgia.10	B
Considerar la manipulación de columna vertebral para pacientes con lumbalgia crónica10 o dolor del cuello.48,49	B
Considerar acupuntura para pacientes con lumbalgia crónica,10-12,52 dolor del cuello,10,52 o fibromialgia.10,54	B
Considerar el masaje o la liberación miofascial para la lumbalgia,10,58,59 dolor del cuello,10 osteoartritis de la cadera10 y la rodilla60,61 y fibromialgia.10	B
Considerar rehabilitación multi o interdisciplinaria para pacientes con lumbalgia crónica o fibromialgia que no responde a las terapias iniciales o para quienes tienen un componente psicosocial importante.10-12,71	B
A = evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente; B = evidencia sin consistencia o de calidad limitada, orientada al

Leer más