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JUNIO 2021
Epilepsia: opciones de tratamiento
Gerald Liu, MD, Atrius Health, Weymouth, Massachusetts
Nicole Slater, PharmD, Auburn University Harrison School of Pharmacy, Auburn, Alabama
Allen Perkins, MD, MPH, University of South Alabama, Mobile, Alabama
| La aparición de una sola convulsión no siempre requiere el inicio de fármacos antiepilépticos. El riesgo de convulsiones recurrentes debe guiar su uso. En adultos, los factores de riesgo clave para recurrencia son: dos convulsiones no provocadas que se presentan con más de 24 horas de separación, anomalías epileptiformes en la electroencefalografía, estudios de imagen cerebral anormales, convulsiones nocturnas o un síndrome epiléptico relacionado con convulsiones. En los niños los factores de riesgo clave son: resultados de electroencefalografía anormal, un síndrome epiléptico relacionado con convulsiones, traumatismo craneoencefálico grave o parálisis cerebral. El riesgo de efectos adversos por los fármacos antiepilépticos es considerable e incluye posibles efectos cognitivos y conductuales. En ausencia de factores de riesgo, y debido a que muchos pacientes no presentan recurrencia de una convulsión, el médico debe considerar retrasar el uso de fármacos antiepilépticos hasta que ocurra una segunda convulsión. Retardar la terapia hasta una segunda convulsión no afecta las tasas de remisión de uno a dos años. El tratamiento debe iniciarse con monoterapia. La elección adecuada del medicamento depende del tipo de convulsión. La vigilancia sistemática de la concentración del fármaco no se correlaciona con una reducción de los efectos adversos ni mejora la efectividad y por ello no se recomienda. Cuando los pacientes se encuentran sin convulsiones durante dos a cinco años, es posible considerar la suspensión de los fármacos antiepilépticos. Para los pacientes con convulsiones que no están controladas con estos agentes, los tratamientos alternativos incluyen resección quirúrgica del foco de las convulsiones, dietas cetogénicas, estimuladores del nervio vago y neurestimuladores cerebrales implantables. Los pacientes que han tenido una convulsión reciente en el transcurso de los últimos tres meses o cuyas convulsiones no están bien controladas deben evitar conducir y realizar ciertas actividades físicas de alto riesgo. Las pacientes que planean un embarazo deben saber que es posible que los fármacos antiepilépticos sean teratógenos. (Am Fam Physician. 2017;96(2):87-96. Copyright © 2017 American Academy of Family Physicians.) |
El riesgo de desarrollar epilepsia durante la vida es 3.9%, el riesgo en los varones es un poco más alto que en las mujeres.1 Sin embargo, debido a que muchas personas (en particular los niños) llegan a dejar de convulsionar en un momento dado, la epilepsia afecta a menos de 1% de la población de Estados Unidos, con un impacto desproporcionado en los lactantes y adultos mayores.2 Se calcula que los costos anuales totales de la atención médica relacionada con la epilepsia son $15.5 mil millones de dólares.3 Las ausencias laborales o escolares relacionadas con la enfermedad ocurren con más frecuencia en los pacientes con epilepsia, con lo que se aumenta la cargaeconómica.4
Una sola convulsión llega a ocurrir por varias razones y no es necesariamente diagnóstica de epilepsia.5 Aunque el diagnóstico de epilepsia requiere la presencia de por lo menos una convulsión epiléptica, debe también haber factores predisponentes a convulsiones recurrentes.5
Por lo general, las convulsiones se catalogan como: generalizadas (tónico-clónicas, que afectan ambos hemisferios y estructuras múltiples) o focales. Las convulsiones focales se limitan a un hemisferio y es posible que estén localizadas en forma aislada o distribuidas más ampliamente. En el Cuadro 1 se encuentra una clasificación más amplia de las convulsiones.6-11
| CUADRO 1 | ||
| Clasificación de los trastornos convulsivos frecuentes y terapia de primera línea recomendada | ||
| Clasificación de la convulsión con definición y características | Monoterapia de primera línea con base en el nivel de evidencia* | |
| Niños (menores de 16 años de edad) | Adultos | |
Focal (parcial) |
Nivel A: oxcarbazepina |
Adultos jóvenes (16 a 59 años de edad) Nivel A: carbamazepina, levetiracetam, fenitoína, zonisamida Nivel B: ácido valproico Nivel C: gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, topiramato, vigabatrina Nivel D: clonazepam, primidona Adultos mayores (60 años y más) Nivel A: gabapentina, lamotrigina Nivel B: ninguna Nivel C: carbamazepina Nivel D: topiramato, ácido valproico |
| Generalizada Convulsiva Típicamente bilateral y simétrica, aunque es posible que existan variantes con asimetría, que incluyan la cabeza y desviación de los ojos Atónica Pérdida o disminución del tono muscular sin características mioclónicas o tónicas aparentes que las precedan Muy breve (menos de dos segundos) y en ocasiones afecta la cabeza, el tronco o las extremidades Tónica Aumento de tono bilateral en las extremidades, con una duración típica de segundos a un minuto Ocurre a menudo mientras está despierto y en secuencias de intensidad variable de rigidez tónica |
Nivel A: ninguna Nivel B: ninguna Nivel C: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato, ácido valproico Nivel D: oxcarbazepina |
Nivel A: ninguna Nivel B: ninguna Nivel C: carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato, ácido valproico Nivel D: gabapentina, levetiracetam, vigabatrin |
Mioclónica | ||
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