JUNIO 2021 ­

Epilepsia: opciones de tratamiento

Gerald Liu, MD, Atrius Health, Weymouth, Massachusetts
Nicole Slater, PharmD, Auburn University Harrison School of Pharmacy, Auburn, Alabama
Allen Perkins, MD, MPH, University of South Alabama, Mobile, Alabama

La aparición de una sola convulsión no siempre requiere el inicio de fármacos antiepilépticos. El riesgo de convulsiones recurrentes debe guiar su uso. En adultos, los factores de riesgo clave para recurrencia son: dos convulsiones no provocadas que se presentan con más de 24 horas de separación, anomalías epileptiformes en la electroencefalografía, estudios de imagen cerebral anormales, convulsiones nocturnas o un síndrome epiléptico relacionado con convulsiones. En los niños los factores de riesgo clave son: resultados de electroencefalografía anormal, un síndrome epiléptico relacionado con convulsiones, traumatismo craneoencefálico grave o parálisis cerebral. El riesgo de efectos adversos por los fármacos antiepilépticos es considerable e incluye posibles efectos cognitivos y conductuales. En ausencia de factores de riesgo, y debido a que muchos pacientes no presentan recurrencia de una convulsión, el médico debe considerar retrasar el uso de fármacos antiepilépticos hasta que ocurra una segunda convulsión. Retardar la terapia hasta una segunda convulsión no afecta las tasas de remisión de uno a dos años. El tratamiento debe iniciarse con monoterapia. La elección adecuada del medicamento depende del tipo de convulsión. La vigilancia sistemática de la concentración del fármaco no se correlaciona con una reducción de los efectos adversos ni mejora la efectividad y por ello no se recomienda. Cuando los pacientes se encuentran sin convulsiones durante dos a cinco años, es posible considerar la suspensión de los fármacos antiepilépticos. Para los pacientes con convulsiones que no están controladas con estos agentes, los tratamientos alternativos incluyen resección quirúrgica del foco de las convulsiones, dietas cetogénicas, estimuladores del nervio vago y neurestimuladores cerebrales implantables. Los pacientes que han tenido una convulsión reciente en el transcurso de los últimos tres meses o cuyas convulsiones no están bien controladas deben evitar conducir y realizar ciertas actividades físicas de alto riesgo. Las pacientes que planean un embarazo deben saber que es posible que los fármacos antiepilépticos sean teratógenos. (Am Fam Physician. 2017;96(2):87-96. Copyright © 2017 American Academy of Family Physicians.)

El riesgo de desarrollar epilepsia durante la vida es 3.9%, el riesgo en los varones es un poco más alto que en las mujeres.1 Sin embargo, debido a que muchas personas (en particular los niños) llegan a dejar de convulsionar en un momento dado, la epilepsia afecta a menos de 1% de la población de Estados Unidos, con un impacto desproporcionado en los lactantes y adultos mayores.2 Se calcula que los costos anuales totales de la atención médica relacionada con la epilepsia son $15.5 mil millones de dólares.3 Las ausencias laborales o escolares relacionadas con la enfermedad ocurren con más frecuencia en los pacientes con epilepsia, con lo que se aumenta la cargaeconómica.4

Una sola convulsión llega a ocurrir por varias razones y no es necesariamente diagnóstica de epilepsia.5 Aunque el diagnóstico de epilepsia requiere la presencia de por lo menos una convulsión epiléptica, debe también haber factores predisponentes a convulsiones recurrentes.5

Por lo general, las convulsiones se catalogan como: generalizadas (tónico-clónicas, que afectan ambos hemisferios y estructuras múltiples) o focales. Las convulsiones focales se limitan a un hemisferio y es posible que estén localizadas en forma aislada o distribuidas más ampliamente. En el Cuadro 1 se encuentra una clasificación más amplia de las convulsiones.6-11

CUADRO 1
Clasificación de los trastornos convulsivos frecuentes y terapia de primera línea recomendada
Clasificación de la convulsión con definición y características Monoterapia de primera línea con base en el nivel de evidencia*
Niños (menores de 16 años de edad) Adultos

Focal (parcial)
Convulsión que se origina dentro de las redes limitadas a un hemisferio, con características subjetivas (aura), motoras, del sistema nervioso autónomo y discognitivas

Nivel A: oxcarbazepina
Nivel B: ninguna
Nivel C: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína topiramato, ácido valproico, vigabatrina
Nivel D: clobazam, clonazepam, lamotrigina, zonisamida

Adultos jóvenes (16 a 59 años de edad)
Nivel A: carbamazepina, levetiracetam, fenitoína, zonisamida
Nivel B: ácido valproico
Nivel C: gabapentina, lamotrigina,
oxcarbazepina, fenobarbital, topiramato, vigabatrina
Nivel D: clonazepam, primidona Adultos mayores (60 años y más)
Nivel A: gabapentina, lamotrigina
Nivel B: ninguna
Nivel C: carbamazepina
Nivel D: topiramato, ácido valproico
Generalizada
Convulsiva
Típicamente bilateral y simétrica, aunque es posible que existan variantes con asimetría, que incluyan la cabeza y desviación de los ojos
Atónica
Pérdida o disminución del tono muscular sin características mioclónicas o tónicas aparentes que las precedan
Muy breve (menos de dos segundos) y en ocasiones afecta la cabeza, el tronco o las extremidades
Tónica
Aumento de tono bilateral en las extremidades, con una duración típica de segundos a un minuto
Ocurre a menudo mientras está despierto y en secuencias de intensidad variable de rigidez tónica
Nivel A: ninguna
Nivel B: ninguna
Nivel C: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato, ácido valproico
Nivel D: oxcarbazepina
Nivel A: ninguna
Nivel B: ninguna
Nivel C: carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato, ácido
valproico
Nivel D: gabapentina, levetiracetam, vigabatrin

Mioclónica
Nivel de conciencia variable, desde la pérdida completa de la conciencia
hasta permanencia de la conciencia
Lo típico son sacudidas mioclónicas rítmicas de los hombros y brazos con abducción tónica que provoca un levantamiento progresivo de los brazos durante la convulsión
Puede ser bilateral, unilateral o asimétrica
En ocasiones presenta mioclonia perioral y sacudidas rítmicas de la cabeza y las piernas; las convulsiones duran de 10 a 60 segundos y es típico que ocurran diario
Estado epiléptico mioclónico, se caracteriza por sacudidas continuas

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