JUNIO 2021 ­

Dolor precordial agudo en adultos:
evaluación del paciente ambulatorio

John R. McConaghy, MD; Malvika Sharma, MD; y Hiten Patel, MD
The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, Ohio

Cerca de 1% de las consultas en la atención primaria son por dolor precordial, y de 2 a 4% de estos pacientes tendrá angina inestable o infarto del miocardio. La evaluación inicial se basa determinar si el paciente requiere una referencia a un nivel de atención más elevado para descartar síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome). Una combinación de edad, sexo y tipo de dolor precordial pronostican la probabilidad de arteriopatía coronaria como la causa del dolor precordial. El Marburg Heart Score y el INTERCHEST ayudan a calcular el riesgo de ACS. Se recomienda un electrocardiograma de 12 derivaciones para buscar cambios en el segmento ST, bloqueo de rama de inicio reciente, presencia de ondas Q e inversiones nuevas de onda T. Los pacientes con sospecha de ACS o cambios electrocardiográficos deben transportarse de inmediato al departamento de urgencias. Quienes tienen un riesgo bajo o intermedio de ACS se pueden someter a una prueba de esfuerzo, angiografía coronaria mediante tomografía computarizada o resonancia magnética cardiaca. En los pacientes con baja sospecha de ACS, considérese otro diagnóstico como dolor de pared torácica o costocondritis, reflujo gastroesofágico y trastorno de pánico o estados de ansiedad. Otras consideraciones diagnósticas, menos frecuentes pero importantes incluyen pericarditis aguda, neumonía, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y disección aguda de aorta torácica. (Am Fam Physician. 2020; 102(12): 721-727. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

Cerca de 1% de las consultas de paciente ambulatorio en la atención primaria son por dolor precordial.1 La cardiopatía es la principal causa de muerte en Estados Unidos, sin embargo, sólo 2 a 4% de los pacientes que se presentan a la consulta de atención primaria con dolor precordial tendrán angina inestable o infarto agudo del miocardio.2-4 Las causas más frecuentes de dolor precordial en la población de atención primaria son dolor de pared torácica (20 a 50%), esofagitis por reflujo (10 a 20%) y costocondritis (13%).2 Otros posibles factores incluyen causas pulmonares (neumonía, embolia pulmonar [PE, pulmonary embolism]), causas psicológicas (trastorno de pánico) y trastornos cardiovasculares no isquémicos (insuficiencia cardiaca congestiva, disección de aorta torácica).2,3,5,6 En 15% de los pacientes no se encuentra un diagnóstico definitivo.2 A menudo es un reto diferenciar las causas isquémicas de las no isquémicas debido a que los pacientes con dolor precordial isquémico tienen un aspecto saludable. Por ello, la estrategia diagnóstica inicial para el dolor precordial debe siempre considerar una causa cardiaca para el dolor precordial a menos que sea aparente otra causa.7

 

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
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Evaluación inicial
El primer punto de decisión para la mayoría de los médicos es determinar si el paciente requiere una referencia inmediata al departamento de urgencias para más pruebas con el fin de determinar si el dolor precordial es un síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome) causado por isquemia coronaria.7 El ACS es un diagnóstico clínico que incluye angina inestable, infarto del miocardio con elevación del segmento ST e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST. Las definiciones del dolor precordial han evolucionado con el tiempo. El dolor precordial típico o angina es un dolor profundo mal localizado en el tórax o brazo (dolor o presión) relacionado con esfuerzo físico o estrés emocional y que se alivia con el reposo o nitroglicerina sublingual en el transcurso de cinco minutos.8 La angina inestable es angina de reciente inicio, angina en reposo o angina que se hace cada vez más frecuente, intensa o prolongada. 9 El infarto agudo del miocardio es una lesión miocárdica que provoca elevación de biomarcadores cardiacos en el ámbito de isquemia aguda causada por infarto del miocardio con elevación del segmento ST o infarto del miocardio sin elevación del segmento ST.10 La impresión del dolor precordial se determina a menudo por una combinación de los síntomas clínicos al momento de la presentación, exploración física, electrocardiografía (ECG) inicial y los factores de riesgo de ACS.11 Con frecuencia, los pacientes no utilizan el término dolor para describir sus síntomas más bien utilizan otros términos como presión, molestia, sensación de compresión, opresión o indigestión.12

SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica Calificación de la evidencia Comentarios

Cuando los pacientes se presentan al consultorio de atención primaria con dolor precordial, los médicos deben considerar la edad, sexo y tipo de dolor precordial para pronosticar la probabilidad de que sea un síndrome coronario agudo causado por arteriopatía coronaria.15

B

Estudio grande de cohorte prospectiva

Los médicos deben considerar el uso de una regla de decisión clínica validada como la regla de INTERCHEST o el Marburg Heart Score para estratificar el riesgo en pacientes con dolor precordial.17-20

B Estudios clínicos más
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