JULIO 2021 ­

Disfagia: evaluación y tratamiento colaborativo

John M. Wilkinson, MD; Don Chamil Codipilly, MD; y Robert P. Wilfahrt, MD
Mayo Clinic College of Medicine and Science, Rochester, Minnesota

La disfagia es frecuente aunque no siempre se informe sobre ella. Los síntomas específicos, más que su localización percibida, deben guiar la evaluación inicial y los estudios de imagen. Los síntomas de obstrucción que parecen originarse en la garganta o cuello, tal vez en realidad están causados por lesiones esofágicas distales. La disfagia orofaríngea se manifiesta como dificultad para iniciar la deglu- ción, tos, asfixia o aspiración y la causan con más frecuencia padecimientos neurológicos crónicos como accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson o demencia. Los síntomas deben evaluarse de manera minuciosa debido al riesgo de aspiración. Los pacientes con disfagia esofágica refieren una sensación de que el alimento se les queda atorado después de deglutir. Este padecimiento es cau- sado con frecuencia por enfermedad por reflujo gastroesofágico y trastornos esofágicos funcionales. La esofagitis eosinofílica se des- encadena por alérgenos en los alimentos y es cada vez más prevalente; para hacer el diagnóstico deben realizarse biopsias esofágicas. Los trastornos de motilidad esofágica como la acalasia son relativamente raros y en ocasiones se diagnostican de más. La disfunción esofágica inducida por opioides es cada vez más frecuente. Se recomienda la esofagogastroduodenoscopia para la evaluación inicial de la disfagia esofágica, con esofagografía con trago de bario como complemento. El cáncer esofágico y otros padecimientos graves tienen una baja prevalencia y tal vez es mejor diferir las pruebas en pacientes de bajo riesgo, durante las cuatro semanas de tratamiento de prueba con terapia supresora de ácido. Muchos adultos débiles con enfermedad neurológica progresiva tienen disfagia importante pero no reconocida, lo que aumenta de manera significativa su riesgo de neumonía por aspiración y desnutrición. En estos pacientes, el diagnóstico de disfagia debe llevar a un análisis de sus metas de tratamiento antes de considerar intervenciones potencialmente nocivas. Los patólogos del lenguaje y otros especialistas, en colaboración con los médicos familiares, proporcionan valoraciones es- tructuradas y hacen recomendaciones adecuadas para una deglución segura, atención paliativa o rehabilitación. (Am Fam Physician. 2021; 103(2):97-106. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians.)

Muchas personas presentan en ocasiones dificultad o deterioro en la deglución, pero adaptan sus patrones de alimentación a sus síntomas y no buscan atención médica.1 Entre quienes sí buscan atención médica, las causas más frecuentes son por lo general benignas y autolimitadas, y las causas graves o potencialmente mortales son poco frecuentes. Sin embargo, muchos adultos mayores con enfermedad neurológica progresiva tienen disfagia importante pero no reconocida, lo cual aumenta su riesgo de neumonía por aspiración y desnutrición. En estos pacientes, el diagnóstico de disfagia debe llevar a un análisis de las metas del tratamiento. La comprensión de la fisiopatología básica de la deglución y las causas y presentaciones clínicas de la disfagia, permite a los médicos familiares distinguir entre la patología orofaríngea y la esofágica, tomar decisiones de tratamiento informadas y colaborar de forma adecuada con los especialistas.

 

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.
Información para el paciente: en ir_al_sitio, está disponible un folleto sobre este tópico.

Fisiopatología

La deglución es un proceso complejo que comprende contracciones neuromusculares voluntarias e involuntarias coordinadas para permitir la respiración y la deglución a través de la misma vía anatómica: el alimento se mastica primero, se mezcla con la saliva para formar el bolo de una consistencia adecuada y la lengua lo comprime contra el paladar duro en preparación para la deglución. Después, el bolo de alimento se impulsa hacia la orofaringe, en donde se desencadena el reflejo involuntario de deglución. Este reflejo de deglución dura aproximadamente un segundo. La epiglotis se mueve hacia abajo para cubrir la vía aérea mientras los músculos estriados de la faringe se contraen para continuar moviendo el bolo de alimento más allá del músculo cricofaríngeo (el esfínter esofágico superior fisiológico) hacia el esófago proximal. La porción de este reflejo de deglución dura aproximadamente un segundo. Conforme el bolo de alimento se impulsa desde la faringe hacia el esófago, contracciones involuntarias de los músculos esqueléticos de la porción superior del esófago impulsan el bolo de alimento a través del esófago torácico medio y distal. El bulbo raquídeo controla este reflejo involuntario de la deglución, aunque es posible iniciar una deglución voluntaria mediante la corteza cerebral. El esfínter esofágico inferior se relaja desde el inicio de la deglución hasta que el bolo de alimento se impulsa hacia dentro del estómago, lo cual tarda de ocho a 20 segundos.

La deglución se divide con frecuencia en dos etapas, la orofaríngea y la esofágica. En la etapa orofaríngea, el alimento se mastica y se mezcla con la saliva para formar el bolo de consistencia adecuada en la boca. Con el inicio de la deglución, la lengua impulsa el bolo hacia la orofaringe. Otras estructuras sellan de forma simultánea la nasofaringe y la laringe para evitar la regurgitación o la aspiración y el esfínter esofágico inferior empieza a relajarse. En la etapa esofágica, el bolo de alimento pasa el esfínter esofágico superior y entra al cuerpo del esófago, en donde es impulsado por la peristalsis a través del esófago torácico medio y distal hacia el estómago a través de un esfínter esofágico inferior, ahora completamente relajado.3,4

MEJORES PRÁCTICAS EN MEDICINA PREVENTIVA
Recomendaciones de la campaña Elegir de manera inteligente (Choosing Wisely Campaign)
Recomendación Organización patrocinadora

No ordenar una evaluación “formal” de la deglución en pacientes con accidente cerebrovascular a menos que hayan fallado en su detección de deglución inicial.

American Academy of Nursing

No recomendar sondas de alimentación percutáneas en pacientes con demencia avanzada; en vez de ello ofrecer alimentación manual cuidadosa.

American Academy of Hospice and Palliative Medicine American Geriatrics Society AMDA – The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine

Fuente: para mayor información acerca de la Choosing Wisely Campaign, véase ir_al_sitio. Para citas de soporte y búsqueda de las recomendaciones de Choosing Wisely, relevantes para la atención primaria, véase ir_al_sitio.

Patología orofaríngea

La disfagia orofaríngea se relaciona con más frecuencia con padecimientos neurológicos crónicos, en particular con la enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular y demencia; no es parte del envejecimiento normal.5 En ocasiones es el primer síntoma de un trastorno neuromuscular, como la esclerosis lateral amiotrófica o la miastenia grave.6,7 Algunos padecimientos crónicos, como mala dentición, dentaduras postizas, boca seca (xerostomía) o efectos adversos de medicamentos, disminuyen la tolerancia de los pacientes que además

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