Revista Atención Médica

JULIO 2021

Trastornos de la alimentación en la atención primaria: diagnóstico y tratamiento

David A. Klein, MD, MPH; Jillian E. Sylvester, MD; y Natasha A. Schvey, PhD
Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

Los trastornos de la alimentación son padecimientos potencialmente mortales que se caracterizan por comer de manera desordenada y tener conductas de control de peso que deterioran la salud física y el funcionamiento psicosocial. La intervención temprana disminuye el riesgo de patología y discapacidad a largo plazo. Los médicos deben interpretar los trastornos de la alimentación, las preocupaciones de la imagen corporal y vigilar con cuidado las tendencias de la estatura, peso y masa corporal de los pacientes en busca de cambios sutiles. Después del diagnóstico, las consultas deben incluir una revisión sensible de los factores psicosociales y clínicos, exploración física, signos vitales ortostáticos y pruebas (p. ej., un panel metabólico, con concentraciones de magnesio y fosfato, electrocardiografía) cuando esté indicado. Los miembros adicionales del equipo de atención (es decir, dietista, terapeuta y cuidadores) deben proporcionar una estrategia unificada, basada en evidencia. El escalamiento de la atención debe basarse en el estado de salud (p. ej., rechazo agudo del alimento, o atracones incontrolables, purgas, padecimientos concurrentes, tendencias suicidas, anomalías en las pruebas), patrones de peso, opciones como paciente ambulatorio y apoyo social. El rango de peso saludable se determina por el grado de desnutrición y trayectorias antes de la enfermedad. Un aumento de peso de 1 a 2 kg por semana estabiliza la salud cardiovascular. Las opciones de tratamiento incluyen intervenciones cognitivas conductuales que aborden la imagen corporal y las conductas dietéticas y de actividad física; la terapia basada en la familia, la cual es el tratamiento de primera línea para los jóvenes; y farmacoterapia, la cual da tratamiento a los padecimientos concurrentes, aunque no deben seguirlos solos. La evidencia apoya ciertos antidepresivos o topiramato para la bulimia nerviosa y lisdexanfetamina para el trastorno por atracón. Se indica que existe remisión cuando hay un funcionamiento biopsicosocial saludable, flexibilidad cognitiva con la alimentación, resolución de las conductas desordenadas y la toma de decisiones, y si aplica, el restablecimiento del peso y la menstruación. Para la prevención debe enfatizarse un enfoque positivo de la imagen corporal en vez de enfocarse en el peso o la dieta. (Am Fam Physician. 2021; 103(1):22-32. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians.)

Los trastornos de la alimentación son padecimientos potencialmente mortales que se caracterizan por alimentación desordenada y conductas de control de peso que deterioran la salud física y el funcionamiento psicosocial.^1-3 La adolescencia y la edad adulta joven son periodos vulnerables para el desarrollo de trastornos de alimentación; sin embargo, incluso 8% de las mujeres y 2% de los varones afectados los padecen durante toda la vida, e incluyen a personas de todas las edades, tamaños, grupos de minorías sexuales y de género, razas, etnias, estratos socioeconómicos y situaciones geográficas.^1,4-6 Las características diagnósticas de los trastornos de alimentación específicos se presentan en el Cuadro 1.²

CUADRO 1

Características de los trastornos de alimentación

Anorexia nerviosa
Restricción del alimento que se consume, lo que provoca un peso corporal muy bajo
Miedo intenso a subir de peso o a estar “gordo(a)”
Distorsión de la imagen corporal
Tipos: restrictivo o trastorno por atracón/purga
Diagnóstico alternativo: anorexia nerviosa atípica (es decir el peso no es tan bajo)*

Bulimia nerviosa
Trastorno por atracón (es decir comer más que los compañeros [p. ej., en un periodo de dos horas] acompañado de una percepción de falta de control)
Uso repetido de conductas nocivas para prevenir el aumento de peso, como vomitar, abuso de laxantes y diuréticos, restricción de alimento o ejercicio excesivo
La autoevaluación se basa demasiado en la forma del cuerpo y el peso
Las conductas ocurren al menos una vez por semana y durante por lo menos tres meses y se separan de manera distintiva de la anorexia nerviosa
Diagnósticos alternativos: bulimia nerviosa de baja frecuencia y/o duración limitada*; trastorno de purga (es decir purga recurrente para bajar de peso sin atracones)*

Trastorno por atracón
Episodios recurrentes de atracones (es decir, comer más que sus compañeros [p. ej., en un periodo de dos horas] acompañado de una percepción de pérdida de control)
Relacionado con tres de los siguientes: comer más rápido de lo normal, comer hasta sentirse incómodo, comer grandes cantidades de alimento cuando no se tiene hambre, sentirse mal debido a vergüenza acerca de sus conductas de alimentación o comer después de emociones negativas.
Sin conductas para evitar subir de peso
Las conductas ocurren al menos una vez por semana y durante por lo menos tres meses y se separan de manera distintiva de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa
Diagnóstico alternativo: trastorno por atracón de baja frecuencia y/o de duración limitada*

Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimento
Evitación de la ingesta de alimento debido a uno de los siguientes: falta de interés, características sensitivas de los alimentos, preocupación por las consecuencias de comer que provocarían que no se cubrieran las necesidades nutricionales ni energéticas
Relacionado con una pérdida significativa de peso, aumento de peso inadecuado durante el crecimiento, deficiencia nutricional, interferencia con el funcionamiento psicosocial o dependencia de la alimentación complementaria
No se explica por la disponibilidad de alimentos, práctica sancionada culturalmente u otro padecimiento médico o de salud mental
Sin trastorno en la forma en que la persona se siente acerca del peso o la forma del cuerpo

Trastorno de rumiación
Regurgitación repetida del alimento por lo menos durante un mes
No atribuible a un padecimiento gastrointestinal o médico
No ocurre exclusivamente con otro trastorno de alimentación

Pica
Alimentación no nutritiva, sustancias no alimentarias durante por lo menos un mes
La conducta de alimentación no es adecuada en cuanto al desarrollo
No es parte de una práctica apoyada cultural ni socialmente normativa

Nota: es posible observar un cruzamiento importante entre los trastornos (p. ej., anorexia nerviosa a bulimia nerviosa). Ortorexia nerviosa es un padecimiento propuesto que no se reconoce de manera formal en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed y se caracteriza por un enfoque obsesivo en el consumo de alimentación sana lo que conduce a deterioro.
*- El trastorno está en la categoría de otro trastorno de alimentación especificado (OSFED, other specified feeding or eating disorder)

Información de la referencia 2

Las personas con anorexia o bulimia nerviosa tienen un aumento de dos a seis veces en la mortalidad ajustada para la edad, lo cual se atribuye a complicaciones médicas, y tienen tasas de suicidio hasta 18 veces las tasas de sus compañeros de edad.^7-10 Por lo menos una tercera parte de las personas con alimentación desordenada desarrolla síntomas persistentes que permanecen hasta 20 años después del diagnóstico.^11,12 En más de dos terceras partes de las personas con trastornos de alimentación se presentan trastornos del estado de ánimo, ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de