AGOSTO 2021 ­

Estudios diagnósticos de imagen: uso adecuado y seguro

Brian Ford, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
Michael Dore, MD,Naval Hospital Bremerton, Bremerton, Washington
Paul Moullet, DO, Naval Health Clinic Lemoore, Lemoore, California

La utilización de la radiografía diagnóstica se ha duplicado en las últimas dos décadas. Image Gently (para los niños) e Image Wisely (para los adultos) son iniciativas multidisciplinarias que buscan reducir la exposición a radiación al eliminar procedimientos innecesarios y ofrecer una mejor atención médica. Los pacientes con una velocidad de filtración glomerular calculada menor de 30 ml/min/1.73 m2 tienen un aumento de riesgo de nefropatía cuando se exponen a medios de contraste yodados y aumento de riesgo de fibrosis sistémica nefrógena cuando se exponen a agentes de contraste basados en gadolinio. Los American College of Radiology Appropriateness Criteria ayudan a guiar las opciones de imagen diagnóstica específica. La tomografía computarizada sin contraste es la modalidad de primera línea cuando se sospecha un accidente cerebrovascular. Los protocolos de accidente cerebrovascular para los estudios de perfusión con resonancia magnética y tomografía computarizada aumentan la evaluación y potencialmente amplían los marcos temporales de la terapia farmacológica y endovascular. Los estudios de imagen deben evitarse en pacientes con síndromes de cefaleas a menos que la historia clínica o la exploración física revelen focos rojos. La angiografía cardiaca mediante tomografía computarizada, ecocardiografía de esfuerzo y centellografía de perfusión miocárdica (prueba de esfuerzo de medicina nuclear) son adecuados para pacientes con dolor torácico y riesgo cardiovascular bajo a intermedio y tienen especificidad y sensibilidad comparables. La angiografía pulmonar mediante tomografía computarizada es la prueba preferida para los pacientes con alto riesgo o aquellos con un resultado positivo de la prueba de dímero D, y la centellografía de ventilación-perfusión se reserva para pacientes con una velocidad de filtración glomerular menor de 30 ml/min/1.73 m2 o una alergia conocida al medio de contraste. La tomografía computarizada con contraste intravenoso es preferible para la evaluación de adultos con sospecha de apendicitis; sin embargo, en los niños la ultrasonografía debe preceder a la tomografía computarizada y debe iniciarse el tratamiento definitivo si es positiva. La ultrasonografía es la modalidad de primera línea para evaluar el dolor en hipocondrio derecho que indica enfermedad biliar. El tamaño de la masa y la edad de la paciente dictan las recomendaciones de vigilancia de las masas en anexos. No debe realizarse estudio de imagen para lumbalgia aguda (menos de seis semanas de evolución) a menos que se encuentren focos rojos en la historia clínica del paciente. La ultrasonografía debe utilizarse para la evaluación de nódulos tiroideos sospechosos identificados en forma incidental en la tomografía computarizada. (Am Fam Physician. 2021;103(1): 42-50. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians.)

Los cálculos indican que 30% de todos los gastos en salud en EUA son el resultado de desperdicio, en el que cerca de $100 mil millones de dólares se pierden con tratamiento excesivo y atención de bajo valor; el principal componente es el uso inadecuado de la radigrafía.¹ El uso de los estudios avanzados de imagen, que incluye tomografía computarizada (CT, computed tomography), estudio de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), ultrasonografía y medicina nuclear, se ha duplicado en un periodo de 15 años, lo que constituyó 11% de los cargos permitidos por Medicare en 2018.^2,3 Estar conscientes de los riesgos, beneficios y recomendaciones relacionadas con la radiografía mejora la toma de decisiones compartida y reduce las pruebas innecesarias.^2,4

La ley de 2014 Protecting Acces to Medicare Act (PAMA) requiere que los médicos consulten los criterios de uso adecuado a través de una herramienta de soporte de toma de decisión clínica antes de ordenar servicios de imagen diagnóstica avanzada para los pacientes de Medicare Part B.⁵ Los criterios de uso adecuado se han empleado desde 2018 como parte de PAMA, aunque hasta el 1º de enero de 2020, empezó el periodo de un año de educación y pruebas de operación. Durante este periodo, las órdenes de imagen que no incluyan el uso de un soporte de decisión clínica seguirán realizándose y se cubrirán sin consecuencias de pago, aunque se recomienda un mecanismo de soporte de decisión clínica. Los Centers for Medicare y Medicaid Services ampliaron este periodo de prueba durante un año más, hasta diciembre 2021.⁶ En fecha reciente se actualizó la lista de los mecanismos de soporte de toma de decisión clínica que califican.⁶

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

PAMA se enfocará en un principio en ocho áreas: sospecha o diagnóstico de arteriopatía coronaria; sospecha de embolia pulmonar; cefalea traumática y no traumática; dolor en cadera; lumbalgia; dolor en hombro, que incluye lesión del manguito de los rotadores; sospecha o diagnóstico de cáncer pulmonar (primario o metastásico); y dolor de cuello. El programa se implementará por completo para el 1º de enero de 2022, después de esta fecha la falta de uso de los criterios adecuados dará como resultado consecuencias en el pago.^5,7

Los protocolos de reducción de radiación de las iniciativas Image Wisely (para adultos) e Image Gently (para niños) y los Criterios de Idoneidad del American College of Radiology (ACR) deben utilizarse cuando se toman decisiones sobre imagen diagnóstica.^8-16 Los criterios de Idoneidad del ACR cubren 193 estudios de imagen diagnóstica y tópicos de radiología de intervención, con 842 variantes clínicas y más de 1,680 escenarios clínicos.¹⁷

SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica	Calificación de la evidencia	Comentarios
Seguir los protocolos de radiación reducida de las iniciativas de Image Wisely (adultos) y Image Gently (niños), y utilizar los criterios del American College of Radiology Appropriateness Criteria cuando se toman decisiones sobre imagen diagnóstica.8-16	C	Opinión experta y estudios de cohorte longitudinal
Expansión de volumen profiláctica con cristalopide isotónico en pacientes con una eGFR menor de 30 ml/min/1.73 m2 para prevenir la nefropatía inducida por medio de contraste.21-28	C	Estudios grandes retrospecrtivos pareados por propensión, no demuestran un efecto significativo; opinión experta y directrices de consenso siguen alentando la hidratación en estos pacientes
Una eGFR menor de 30 ml/min/1.73 m2 es una contraindicación relativa para el uso de agentes de contraste a base de gadolinio.29-31	C	Opinión experta y directrices de consenso
No realizar estudios de imagen en pacientes con trastornos de cefalea primaria sin características nuevas o progresivas que tienen hallazgos normales en la exploración neurológica.37,52,53	C	Opinión experta y directrices de consenso
Debe utilizarse una herramienta de valoración de la probabilidad

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