El asma es una enfermedad inflamatoria crónica frecuente en Estados Unidos. Hasta 17% de los casos de asma se clasificaa como difíciles de tratar y 3.7% de éstos se considera grave. El asma no controlada se caracteriza por un mal control de los síntomas o exacerbaciones frecuentes. En el asma difícil de tratar, ésta no se controla a pesar del apego a la terapia con corticoesteroides inhalados en combinación con un segundo controlador, que se necesite un corticoesteroide oral para lograr el control, o que no se controla a pesar de la terapia con corticoesteroides. El asma grave es un subgrupo del asma difícil de tratar, en la cual la enfermedad no se controla a pesar del apego al tratamiento óptimo o empeora cuando se disminuye la terapia de alta intensidad. En los pacientes con asma difícil de tratar debe confirmarse el diagnóstico de asma y resolver los factores modificables y los padecimientos concomitantes. Debe implementarse un tratamiento de prueba adecuado con un corticoesteroide inhalado y un agonista beta de larga acción, con terapias adicionales no biológicas, como un agente muscarínico de larga acción o un antagonista del receptor de leucotrieno. La evaluación de asma grave implica la valoración del fenotipo del asma. La evidencia de inflamación de tipo 2 indica que el paciente tal vez se beneficie con los agentes biológicos más recientes. Los ejercicios de respiración mejoran la calidad de vida, los síntomas de asma, la función pulmonar y el número de exacerbaciones. La vitamina D y el complemento con soya no son eficaces. La termoplastía bronquial es una opción que es posible considerar si existe una respuesta inadecuada a las otras terapias. (Am Fam Physician. 2021; 103(5):286-290. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians).