OCTUBRE 2021 ­

Infección por VIH en adultos: tratamiento inicial

Ronald Goldschmidt, MD y Carolyn Chu, MD, MSc
University of California–San Francisco y Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, California

La epidemia de VIH es una importante prioridad de salud pública. Las transmisiones siguen ocurriendo a pesar de las terapias efectivas que hacen que el VIH sea prevenible y tratable. Cerca de la mitad de las personas con VIH no recibe terapia antirretroviral (ART, antirretroviral therapy) supresora. El inicio temprano de la ART, seguida de tratamiento continuo durante toda la vida, logra de manera más efectiva la supresión viral duradera y el restablecimiento de la función inmunitaria, lo que mejora los resultados clínicos y evita la transmisión a las parejas que son seronegativas. Las directrices de tratamiento nacionales incluyen opciones de ART que se ofrecen inmediatamente después del diagnóstico, incluso antes de que se disponga de los resultados basales de pruebas de resistencia a fármaco antiVIH. La selección inicial de ART debe guiarse por los padecimientos concurrentes, que incluyen hepatitis viral, medicamentos y otros factores como embarazo. La identificación y resolución de las barreras psicosociales para el tratamiento, son un elemento clave para asegurar el apego al tratamiento a largo plazo. Lo típico es que la exploración física inicial no revele manifestaciones clínicas de VIH, en ausencia de enfermedad avanzada. Se requiere una evaluación completa de laboratorio que incluya la carga viral de VIH y la vigilancia de los linfocitos CD4 para guiar la toma de decisiones para el tratamiento, profilaxia de infecciones oportunistas y vacunaciones. El tratamiento inicial de personas con VIH presenta una oportunidad singular para los médicos familiares para mejorar la atención a la salud de los pacientes a largo plazo y reducir la transmisión del VIH. (Am Fam Physician. 2021;103(7):407-416. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians.)

La mitad del 1.1 millones de personas que se calcula tienen infección por VIH en Estados Unidos, no recibe terapia antirretroviral (ART) o reciben ART que no es suficientemente efectiva para lograr resultados clínicos clave. Los resultados clave incluyen prevenir la progresión clínica hacia enfermedad avanzada por VIH, permitir una esperanza de vida casi normal y reducir el riesgo de transmisión (es decir, tratamiento como prevención).1-8 El VIH afecta de manera desproporcionada a personas de color y personas con acceso limitado a la atención de la salud continua e integral.9,10 Los médicos familiares están en una posición singular para diagnosticar el VIH temprano y asegurar la atención de calidad a largo plazo para los pacientes.

 

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes
Información para el paciente: en Ir_al_sitio está disponible un folleto sobre este tópico.

QUÉ HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO
Infección por VIH en adultos
Casi la mitad del 1.1 millón de personas que se calcula tienen infección por VIH en Estados Unidos no recibe terapia antirretroviral o recibe terapia antirretroviral que no es suficientemente efectiva para lograr resultados clínicos clave.
Cerca de 38% de las transmisiones nuevas proviene de personas con VIH que desconocen su condición.
Los médicos deben identificar y resolver las posibles barreras para el tratamiento y el apego, que incluyen preocupaciones de revelación involuntaria del estado de VIH, inestabilidad de vivienda y alimento, retos de transporte o prioridades en conflicto, así como falta de motivación y disposición.

Diagnóstico

La detección de VIH y las pruebas diagnósticas son esenciales para el inicio oportuno de ART, así como la prevención de la transmisión debido a que cerca de 38% de las transmisiones nuevas son provenientes de personas con VIH que desconocen su estado.2 Se recomienda hacer la prueba con la combinación de cuarta generación de inmunoensayo antígeno-anticuerpo de VIH que está disponible ampliamente y hacer detección en personas de 15 a 65 años de edad, así mismo, hacer pruebas en personas con factores de riesgo11-14 (Cuadro 1). Además de los anticuerpos de inmunoglobulina M e inmunoglobulina G específicos para VIH, los cuales por lo general se desarrollan a las tres o más semanas después de la infección, las pruebas de cuarta generación de VIH detectan el antígeno p24 que aparece desde las dos semanas después de la infección. La inclusión del antígeno p24 acorta el marco temporal para la detección del VIH, lo que aumenta la probabilidad de identificar a las personas con VIH que recientemente adquirieron la infección (es decir, dentro de los últimos uno a dos meses).

CUADRO 1
Detección de VIH y pruebas en la atención primaria
Hacer detección en todas las personas de 15 a 65 años de edad por lo menos una vez; los adolescentes más jóvenes y los adultos de mayor edad con mayor riesgo deben hacerse detección también. *Volver a hacer prueba en personas con aumento de riesgo de infección.
Hacer detección en todas las mujeres embarazadas, incluso en quienes se presentan en trabajo de parto o en expulsión, y que desconocen su estado de VIH
Hacer detección en todos los pacientes que se consideran para profilaxia pre y posexposición según las directrices establecidas.
Hacer prueba cuando se sospeche infección aguda por VIH en personas con antecedente de exposición reciente (es decir, dentro de los últimos dos meses) y síntomas de infección viral reciente, que incluye fiebre, escalofríos, sudaciones nocturnas, fatiga, mialgias, linfadenopatía, cefalea, dolor de garganta y diarrea.
Hacer prueba cuando se sospeche infección crónica por VIH, con base en la presentación clínica y antecedente de riesgo de exposición. Los síntomas de VIH crónico no tratado incluyen fiebre, linfadenopatía, malestar general o fatiga, adelgazamiento y síntomas de infecciones oportunistas no diagnosticadas.

*—Recomendación de la U.S. Preventive Services Task Force, apoyada por la American Academy of Family Physicians. Obsérvese que los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan hacer detección en personas de 13 a 64 años de edad.

El riesgo de transmisión de VIH proveniente de las personas no tratadas con infección por VIH aguda o temprana es mucho más alto que el que proviene de las personas con infección crónica establecida que reciben ART supresora. Por lo tanto, una mejor identificación de la infección aguda permite una intervención más temprana, que incluye el inicio de ART y educación acerca de la prevención de la transmisión (es decir, profilaxia pre y posexposición para las parejas que son seronegativas).15-18 El VIH agudo sintomático a menudo no se reconoce, y menos de 50% de las personas tendrá una enfermedad aguda identificable.19 Muchas enfermedades respiratorias, que incluyen las causadas por SARS-CoV-2 o influenza, son más frecuentes; por lo tanto, una evaluación cuidadosa de conductas de

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