MARZO 2022 ­

Infecciones de los pies relacionadas con diabetes: diagnóstico y tratamiento

Eric M. Matheson, MD, MS; Scott W. Bragg, PharmD; y Russell S. Blackwelder, MD, MDiv
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

Las infecciones de los pies relacionadas con diabetes ocurren en cerca de 40% de las úlceras del pie en diabéticos y causan morbilidad importante. Cuando los médicos evalúan en busca de una infección de los pies u osteomielitis, deben considerar los factores de riesgo del paciente (p. ej., la presencia de úlceras mayores de 2 cm, diabetes mellitus mal controlada, mala perfusión vascular, enfermedad concomitante). Los indicadores de infección incluyen eritema, induración, dolor a la palpación, calor local y secreción. Deben evitarse los cultivos de herida superficial debido a la alta tasa de contaminantes. Los cultivos profundos obtenidos mediante procedimientos asépticos (p. ej., incisión y drenaje, desbridamiento, cultivo óseo) ayudan a guiar el tratamiento. La placa simple se utiliza como estudio de imagen inicial si se sospecha osteomielitis; sin embargo, la resonancia magnética o la tomografía computarizada ayudan si la radiografía no es concluyente, si se desconoce el grado de infección o si es necesario determinar la orientación de la infección para ayudar en la planeación quirúrgica. Staphylococcus aureus y Streptococcus agalactiae son los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia, aunque son frecuentes también las infecciones polimicrobianas. La antibioticoterapia debe cubrir los organismos que se aíslan con frecuencia y reflejar los patrones locales de resistencia, la preferencia del paciente y la gravedad de la infección del pie. Las infecciones leves y algunas moderadas se tratan con antibióticos orales. Las infecciones graves requieren antibióticos intravenosos. Lo típico es que la duración del tratamiento sea de una a dos semanas y es más prolongada en las infecciones de resolución lenta o la osteomielitis. Las infecciones graves o persistentes requieren en ocasiones cirugía y cuidado de herida realizado por un equipo especializado. Aunque se recomiendan ampliamente, existe poca evidencia sobre la efectividad de las estrategias de prevención primaria. La valoración sistemática, consejo y tratamiento de enfermedades concomitantes son característicos de la prevención secundaria efectiva para las infecciones de los pies relacionadas con la diabetes. (Am Fam Physician. 2021;104(4):386-394. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians.)

Las infecciones de los pies relacionadas con diabetes, se forman en cerca del 40% de las úlceras del pie en pacientes con diabetes mellitus.¹ En ocasiones, las infecciones progresan con rapidez a celulitis, formación de abscesos, osteomielitis y fascitis necrosante. Durante 2016 en Estados Unidos, las infecciones de los pies relacionadas con diabetes contribuyeron a más de 130,000 amputaciones de extremidades inferiores.² La tasa de mortalidad a los cinco años después de la amputación es cercana a 50%, lo que supera la tasa de mortalidad de muchos cánceres.³

Fisiopatología

Los pacientes con diabetes y compromiso vascular, neuropatía periférica y deterioro de su función inmunitaria tienen un alto riesgo de desarrollar infecciones de los pies. El riesgo aumenta con deformidades (p. ej., Halux valgus, dedo en martillo, píe de Charcot) que causan fuerzas de compresión elevadas en ciertas áreas del pie.⁴ La neuropatía periférica causa la pérdida de la sensibilidad protectora al dolor y temperatura, lo que aumenta el riesgo de traumatismo en los pies y al final, ulceración en estos. Cerca de 50% de los pacientes con neuropatía está asintomático, lo que dificulta reconocer a un paciente con una úlcera.⁵ Cuando la piel se ulcera, en ocasiones se desarrolla con rapidez una infección debido al compromiso circulatorio y a una respuesta inmunitaria deteriorada. La infección se disemina con rapidez a los tejidos circundantes, lo que causa en un principio celulitis y más tarde complicaciones más graves como osteomielitis y fascitis necrosante.⁶

Microbiología

Los organismos que se aíslan con mayor frecuencia en las infecciones de los pies relacionadas con diabetes son las bacterias grampositivas Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae (es decir, Streptococcus del grupo B) y especies de Enterococcus. Las heridas infectadas con S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistant S. aureus) ocurren en cerca de 15% de los casos y son más graves considerando la virulencia el MRSA y el número limitado de opciones de tratamiento.⁷ Las bacterias gramnegativas son frecuentes y se aíslan en más de la mitad de las muestras, en particular el grupo de Enterobacteriaceae y la Pseudomonas aeruginosa.⁸ Los anaerobios están presentes en cerca de un tercio de los cultivos. Bacteroides fragilis, especies de Prevotella, Porphyromonas y Clostridium son los más frecuentes.⁹ Cerca de 50 a 80% de las infecciones son polimicrobianas, lo cual complica el tratamiento.¹⁰

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes Información para el paciente: en Ir_al_sitio, está disponible un folleto sobre este tópico.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico oportuno de una infección del pie relacionada con diabetes disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad. Cuando evalúan en busca de infección, los médicos familiares deben considerar los factores de riesgo del paciente (p. ej., presencia de úlceras de los pies mayores de 2 cm, diabetes mal controlada, mala perfusión vascular, enfermedad concomitante). Los hallazgos que indican infección incluyen eritema, induración, dolor a la palpación, calor local y secreción. La prueba de sonda a hueso es una maniobra que se

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