ABRIL 2022 ­

Estado mental alterado de reciente inicio: evaluación y tratamiento

Brian Veauthier, MD; Jaime R. Hornecker, PharmD; y Tabitha Thrasher, DO University of Wyoming Family Medicine Residency Program, Casper, Wyoming

Entre los posibles factores precipitantes del estado mental alterado de reciente inicio (AMS, altered mental status) se incluyen lesiones primarias en el sistema nervioso central, infecciones sistémicas, trastornos metabólicos, exposición a toxinas, enfermedades sistémicas crónicas y padecimientos psiquiátricos. El delirio es también una manifestación importante del AMS, en especial en personas de edad avanzada hospitalizadas. Los médicos deben identificar y tratar las causas reversibles del AMS, algunas de las cuales requieren una intervención urgente para minimizar la morbilidad y mortalidad. La historia clínica y la exploración física guían las pruebas diagnósticas. Las pruebas de laboratorio, placa de tórax y electrocardiografía ayudan a diagnosticar infecciones, trastornos metabólicos, toxinas y padecimientos sistémicos. La neuroimagen con tomografía computarizada o estudio de resonancia magnética deben realizarse cuando la evaluación inicial no identifica la causa o hace surgir la preocupación de una patología intracraneal. La punción lumbar y electroencefalografía son también pruebas diagnósticas importantes en la evaluación del AMS. Los pacientes con un mayor riesgo de presentar AMS se benefician con medidas preventivas. La causa subyacente determina el tratamiento definitivo. Cuando se requiere intervenir para controlar la conducta del paciente que se pone en peligro a sí mismo o a los demás, se prefieren las intervenciones no farmacológicas a los medicamentos. Las medidas de sujeción física deben utilizarse en contadas ocasiones y sólo por el tiempo más corto posible. Los medicamentos deben utilizarse sólo cuando los tratamientos no farmacológicos son inefectivos. (Am Fam Physician. 2021;104(5):461-470. Copyright © 2021 American Academy of Family Physicians.)

El estado mental alterado (AMS) se presenta como cambios en el estado de conciencia, apariencia, conducta, estado de ánimo, afecto, actividad motora o funciones cognitivas.^1-3 Los cambios recientes son el enfoque de este artículo y se enfrentan de manera diferente que los cambios crónicos. Los cambios recientes ocurren en cuestión de segundos a días y suelen ser una amenaza más inmediata para el bienestar del paciente que los cambios crónicos.^2-4

El AMS es frecuente y se calcula que constituye 5% de las consultas del departamento de urgencias de adultos.⁵ Las personas mayores son especialmente susceptibles, como lo evidencian sus altas tasas de delirio (Cuadro 1).⁶ Además, el AMS está relacionado con malos desenlaces del paciente, en especial cuando se retrasa su reconocimiento.^7,8

Contenido adicional en Ir_al_sitio. Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

El diagnóstico diferencial para AMS es amplio. La piedra angular para el diagnóstico es la historia clínica y la exploración física, y sus hallazgos guían las pruebas diagnósticas. Las medidas preventivas disminuyen su incidencia y es importante utilizarlas en pacientes con alto riesgo. El objetivo del tratamiento es corregir la causa precipitante del AMS.^2,3,9-11

CUADRO 1
Incidencia y prevalencia de delirio en personas mayores
Ámbito	Tasa
Incidencia durante la hospitalización Después de fractura de cadera Después de cirugía Durante hospitalización (pacientes no quirúrgicos internados)	28 a 61% 15 a 53% 3 a 29%
Prevalencia Unidad de cuidados intensivos Con ventilación mecánica Sin ventilación mecánica Cuidados terminales En la comunidad (personas de 85 años o mayores) En el momento de hospitalizarse Instituciones de cuidados prolongados y atención posaguda	60 a 80% 20 a 50% 29 14 10 a 31% 1 a 60%
Adaptado con permiso de Kalish VB, Gillham JE, Unwin BK. Delirium in older persons: evaluation and management [published corrections appear in Am Fam Physician. 2015; 92(6): 430, and Am Fam Physician. 2014; 90(12): 819]. Am Fam Physician. 2014; 90(3): 152

Causas de AMS reciente

Las causas de AMS reciente incluyen lesiones primarias del sistema nervioso central, infecciones sistémicas, trastornos metabólicos, exposición a toxinas, medicamentos, enfermedades sistémicas crénicas y padecimientos psiquiátricos (Cuadro 2).^2-4,9,10 Aunque una sola anomalía llega a causar la alteración del estado mental (p. ej., sobredosis de opióceos), a menudo la causa es multifactorial (p. ej., deshidratación, estreñimiento, uso de medicamento de alto riesgo). ^2-4,9,10

Entre las presentaciones más frecuentes e importantes del AMS está el delirio, en especial en los adultos mayores que están hospitalizados.^6,9 Las características del delirio son cambios agudos, fluctuantes en la atención, consciencia y cognición que no son atribuibles a un trastorno neurocognitivo. A menudo, está también presente una causa secundaria del AMS.^6,9 Otras características incluyen trastornos del sueño, alucinaciones, ideas delirantes, conducta inadecuada e inestabilidad emocional.¹¹ El delirio se revisó en un artículo previo del American Family Physician.⁶

CUADRO 2
Causas selectas de cambios recientes en el estado mental
Lesiones en el sistema nervioso central
Padecimientos desmielinizantes Traumatismo directo al cerebro (conmoción) Hematoma epidural Hemorragia intraparenquimatosa Accidente cerebrovascular isquémico Meningoencefalitis	Neoplasia (primaria o metastásica) Convulsión (estado epiléptico, estado epiléptico no convulsivo o estado posictal) Hemorragia subaracnoidea Hematoma subdural
Medicamentos de uso frecuente
Antibióticos (fluoroquinolonas, cefalosporinas) Antidepresivos (tricíclicos aminoterciarios, inhibidores de la monoaminoxidasa)

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