MARZO 2020 ­

Anticoagulación: directrices actualizadas para el tratamiento del paciente ambulatorio

Patricia Wigle, PharmD; Brad Hein, PharmD; y Christopher R. Bernheisel, MD
University of Cincinnati/The Christ Hospital, Cincinnati, Ohio

La terapia anticoagulante se recomienda para prevenir, tratar y reducir la recurrencia de tromboembolia venosa y prevenir el accidente cerebrovascular, en personas con fibrilación auricular. Los anticoagulantes directos orales son los agentes de primera línea en los pacientes elegibles para el tratamiento de tromboembolia venosa y prevenir el accidente cerebrovascular en quienes tienen una fibrilación auricular no valvular. Los antagonistas de la vitamina K se recomiendan para los pacientes con válvulas mecánicas y fibrilación auricular valvular. Los antagonistas de la vitamina K inhiben la producción de factores relacionados con la vitamina K y requieren un mínimo de cinco días de tratamiento concurrente con los anticoagulantes parenterales, mientras que los anticoagulantes directos orales inhiben en forma directa el factor II o el factor Xa, proporcionando una anticoagulación inmediata. El efecto inmediato de los anticoagulantes directos orales permite seleccionar a los pacientes con bajo riesgo, para iniciar el tratamiento ambulatorio por tromboembolia venosa que incluye la embolia pulmonar. Se sigue recomendando heparina de bajo peso molecular como el primer tratamiento para pacientes con tromboembolia venosa y cáncer activo, aunque existe evidencia creciente para el uso de los anticoagulantes directos orales en esta población de pacientes. En cada consulta deben realizarse evaluaciones validadas de riesgo de sangrado como HAS-BLED y deben resolverse los factores modificables. Los sangrados importantes deben tratarse con vitamina K y concentrado de complejo de protrombina y factor-4 para los pacientes que ya están en tratamiento con un antagonista de la vitamina K. Idarucizumab es efectivo para revertir los efectos anticoagulantes de dabigatrán y andexanet alfa es efectivo para revertir los efectos de rivaroxabán y apixabán. (Am Fam Physician. 2019;100(7): 426-434. Copyright © 2019 American Academy of Family Physicians.)

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Los antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina), heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin) y los anticoagulantes directos orales se utilizan con frecuencia para la prevención y tratamiento de embolias sistémicas relacionadas con fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism). La LMWH y algunos anticoagulantes directos orales selectos se utilizan para el inicio de la terapia anticoagulante en pacientes ambulatorios.

En este artículo los autores se enfocan en las indicaciones de la terapia anticoagulante, la terapia con anticoagulantes directos orales y las recomendaciones provenientes de las directrices. La mayoría de las recomendaciones se basan en las directrices de la 10ª edición del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre la terapia antitrombótica para enfermedad VTE (Cuadro 1).^1-5

CUADRO 1
Cambios clave en la 10ª edición de las Directrices del American College of Chest Physicians sobre el manejo de la terapia de anticoagulación en pacientes ambulatorios
Tópico	Recomendación	Comentarios
Ácido acetilsalicílico	Sugerir iniciar ácido acetilsalicílico para prevenir futuras VTE en pacientes con DVT no provocada o PE que deciden suspender la anticoagulación (grado 2B)	No se debe considerar al ácido acetilsalicílico como sustituto de anticoagulación, pero se sugiere para pacientes que desean suspender la terapia y no seguir con anticoagulación de por vida después de una DVT no provocada o PE
Anticoagulantes directos orales	Recomendados para el tratamiento de pacientes ambulatorios con VTE provocada o no provocada, no relacionada con cáncer, sobre los antagonistas de la vitamina K (grado 2B) y LMWH (grado 2C)	Simplificación del manejo de la anticoagulación: no se necesitan ajustes frecuentes de dosis ni vigilancia con el cociente normalizado internacional Andexanet alfa está disponible para revertir apixabán y rivaroxabán; idarucizumab está disponible para revertir dabigatrán
LMWH	Recomendada para el tratamiento del paciente ambulatorio de VTA provocada o no provocada relacionada con cáncer sobre los anticoagulantes directos orales (grado 2C) y antagonistas de la vitamina K (grado 2B)	En dos estudios se demostró una reducción de la recurrencia de la VTE en pacientes con cáncer tratados con un anticoagulantes directos orales (p. ej., rivaroxabán, edoxabán) en comparación con LMWH (p. ej., dalteparina); sin embargo, los estudios demostraron también un aumento de riesgo de sangrado, específicamente en pacientes con cáncer esofágico o gastroesofágico4,5 Las directrices de CHEST no se han actualizado en respuesta a estos estudios *
Sitio de la atención	Se sugiere la atención en casa o el alta hospitalaria temprana con una PE de bajo riesgo que tienen un apoyo adecuado en casa (grado 2B)	Criterios: clínicamente estable; sin sangrado reciente, sin nefropatía avanzada, sin hepatopatía avanzada, sin trombocitopenia (< 70 × 103 / μL [70 × 109 / L]); apoyo adecuado en casa y la capacidad de cumplir con el régimen; el paciente se siente cómodo con la atención en casa; sin evidencia de disfunción ventricular derecha; biomarcadores cardiacos normales Es posible utilizar el Pulmonary Embolism Severity Index para ayudar a estratificar el riesgo
VTE recurrente	Indicar cambiar a LMWH si se presenta recurrencia mientras están con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes directos orales (grado 2C) Si la recurrencia se presenta cuando están con LMWH, indicar un aumento de dosis con un cuarto o un tercio más de la dosis (grado 2C)	Si no es posible aumentar la intensidad, considerar la inserción de un filtro en vena cava inferior
PE Subsegmentario	PE subsegmentario de bajo riesgo sin DVT proximal, indicar vigilancia en vez de anticoagulación (grado 2C), indicar anticoagulación si el riesgo de recurrencia es más alto (grado 2C)	Factores relacionados con una PE subsegmentaria verdadera en comparación con un resultado positivo falso en la tomografía computarizada: estudio de imagenología de alta calidad; múltiples defectos de llenado; defectos en vasos subsegmentarios proximales; múltiples imágenes con el mismo defecto; defecto rodeado por medio de contraste; síntomas compatibles con PE; múltiples proyecciones con defecto; alta probabilidad de PE antes de la prueba; resultados positivos inexplicables del ensayo de dímero-D Factores relacionados con alto riesgo de progresión o recurrencia: pacientes hospitalizados; inmovilidad o reducción de la movilidad; cáncer; no provocado; reserva cardiopulmonar baja; síntomas graves que no se explican por otra causa Todos los pacientes deben evaluarse en busca de DVT mediante ultrasonografía de extremidades inferiores; están indicadas pruebas adicionales para descartar DVT en pacientes con signos o riesgo de DVT de extremidades superiores o una DVT relacionada con una línea central
Nota: las recomendaciones grado 1 son recomendaciones fuertes que se aplican a la mayoría de los pacientes; las recomendaciones grado 2 son recomendaciones más débiles. Las recomendaciones grado A se apoyan en evidencia de alta calidad, las recomendaciones grado B se basan en estudios clínicos con fallas de metodología o resultados inconsistentes y las recomendaciones grado C se basan en evidencia más débil. *—Las directrices de la National Comprehensive Cancer Network en el 2019, sobre las VTE relacionadas con cáncer incluyen rivaroxabán y endoxabán como opciones de primera línea. Edoxabán debe iniciarse con heparina de bajo peso molecular (LMWH) o heparina no fraccionada durante cinco días.37 DVT = thrombosis venosa profunda (deep venous thrombosis); LMWH = heparina de bajo peso molecular (low-molecular-weight heparin); PE = embolia pulmonar (pulmonary embolism); VTE = tromboembolia venosa (venous thromboembolism). Información de las referencias 1-5

Revisión de medicamentos

Las indicaciones para el inicio y la duración de la terapia con antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes directos orales y LMWH se presentan en el Cuadro 2.¹

CUADRO 2
Recomendaciones del American College of Chest Physicians para indicación, agente y duración de la terapia de anticoagulación
Indicación	Agente	Duración
Primer episodio de DVT de la pierna o PE	Anticoagulantes directos orales sobre antagonistas de la vitamina K (grado 2B) y LMWH (grado 2C)	- Primer episodio de DVT proximal o PE atribuible a factor de riesgo reversible o cirugía: * Se recomiendan tres meses sobre la utilización a corto plazo (grado 1B), uso más prolongado (grado 1B), o terapia ampliada (grado 1B) - Primer

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