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JUNIO 2022
Hipotensión ortostática: una estrategia práctica
Michael J. Kim, MD, David Grant Medical Center, Travis Air Force Base Family Medicine Residency Program, Travis Air Force Base, California
Jennifer Farrell, DO, Saint Louis University, Southwest Illinois Family Medicine Residency Program, O’Fallon, Illinois
La hipotensión ortostática se define como una disminución en la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más o de 10 mm Hg o más en la diastólica, dentro de los siguientes tres minutos de ponerse de pie desde una posición de decúbito dorsal o al colocarse en una posición de 60 grados con la cabeza erguida durante la prueba de la mesa inclinable. Los síntomas se deben a una compensación fisiológica inadecuada e hipoperfusión de los órganos e incluyen cefalea, lipotimia, dolor en los hombros y el cuello (síndrome de gancho para colgar abrigos), trastornos visuales, disnea y dolor torácico. La prevalencia de la hipotensión ortostática en el ámbito comunitario es de 20% en los adultos mayores y 5% en los adultos de edad madura. Los factores de riesgo como diabetes mellitus aumentan la prevalencia de la hipotensión ortostática en todas las edades. La hipotensión ortostática se relaciona con aumento significativo en el riesgo cardiovascular y caídas, y 50% de aumento en el riesgo relativo de mortalidad por toda causa. El diagnóstico se confirma mediante la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca después de cinco minutos en decúbito dorsal y tres minutos después de moverse a posición de pie. Si el paciente no es capaz de ponerse de pie con seguridad o la sospecha clínica de hipotensión ortostática es alta a pesar de hallazgos normales en la prueba clínica, se recomienda la prueba en mesa inclinable. La hipotensión ortostática se clasifica en neurógena y no neurógena, dependiendo de la causa y la respuesta de la frecuencia cardiaca. Los objetivos del tratamiento para la hipotensión ortostática son reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. El tratamiento inicial se enfoca en la causa subyacente y ajustar los posibles medicamentos causantes. Las estrategias no farmacológicas incluyen modificaciones dietéticas, prendas de compresión, maniobras físicas y evitar los ambientes que exacerban los síntomas. Los medicamentos de primera línea incluyen miodina y droxidopa. Aunque la fludrocortisona mejora los síntomas, tiene efectos nocivos a largo plazo. (Am Fam Physician. 2022; 105(1):39-49. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.) |
La hipotensión ortostáticas se define como una disminución de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o de 10 mm Hg o más en la diastólica, durante los primeros tres minutos de ponerse de pie desde una posición en decúbito dorsal o al asumir una posición de 60 grados con la cabeza en alto durante la prueba en la mesa inclinable.1 Con base en la etiología y la respuesta de la frecuencia cardiaca, se clasifica como neurógena y no neurógena.
Conforme avanza la edad, existe una declinación normal en la sensibilidad del barorreceptor y un aumento en la patología neurodegerativa del sistema nervioso autónomo.2 La hipotensión ortostática ocurre en sólo 5% de los adultos en edad madura, pero afecta a cerca de 20% de los mayores de 60 años.3-5 La prevalencia en los asilos y servicios geriátricos es de 50% y 68%, respectivamente.1,6
La hipotensión ortostática se relaciona con morbilidad y mortalidad importante, con un mayor riesgo en quienes tienen enfermedades concomitantes. En varios metaanálisis grandes se ha informado que la hipotensión ortostática se relaciona con un aumento de incluso 50% en el riesgo relativo de mortalidad por toda causa. (Riesgo relativo [RR] = 1.50; IC de 95%, 1.24 a 1.81).7-9 En los pacientes de edad madura, que viven en la comunidad, se relaciona con un aumento de riesgo de muerte (cociente de riesgos instantáneos = 1.19 [IC de 95%, 1.09 a 1.30] a 1.70 [IC de 95%, 1.40 a 2.00]) después de ajustar para otros factores de riesgo.10,11
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La hipotensión ortostática se relaciona también con tasas mayores de cardiopatía coronaria, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular y caídas.3,8-10 Las personas de edad avanzada, en especial, tienen riesgo de infarto de miocardio y caídas recurrentes. 12,13 Los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor probabilidad de desarrollar hipotensión ortostática y tienen un mayor riesgo de mortalidad, complicaciones microvasculares y macrovasculares, así como de eventos cardiovasculares.14-18 En Estados Unidos, la tasa de hospitalizaciones relacionadas con hipotensión ortostática es 36 por cada 100,000 adultos y aumenta a 233 por cada 100,000 adultos para quienes tienen 75 años de edad o más.19
| SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA | ||
| Recomendación clínica | Calificación de la evidencia | Comentarios |
| La prueba para el diagnóstico de hipotensión ortostática debe incluir la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca en decúbito dorsal durante cinco minutos, seguida de en posición de pie, en vez de posición sentada a posición de pie.24,26-28 | C | Opinión experta, directrices de consenso y un estudio retrospectivo único |
| Si es alta la sospecha clínica de hipotensión ortostática, debe realizarse la prueba en mesa inclinable con la cabeza hacia arriba incluso con signos vitales ortostáticos normales en la cama del paciente.24,28,33,43,44 | C | Opinión experta y directrices de consenso; tres estudios de cohorte pequeños de pacientes de edad avanzada que muestran baja sensibilidad de los signos vitales junto a la cama, en cuanto a la hipotensión ortostática, en comparación con la prueba en la mesa inclinable |
| Los pacientes con hipotensión ortostática neurógena e hipertensión en decúbito deben evaluarse con un monitor de presión arterial ambulatorio durante 24 horas.45 | C | Opinión experta, directrices de consenso en ausencia de estudios clínicos |
| El tratamiento de la hipotensión ortostática debe estar encaminado a reducir los síntomas para mejorar la calidad de vida, en vez de normalizar la presión arterial.2,22,24,46 | C | Opinión experta, directrices de consenso en ausencia de estudios clínicos en los que existe comparación frente a frente del control de la presión arterial vs. control de síntomas |
| Antes de prescribir medicamento deben intentarse estrategias no farmacológicas. Si el tratamiento no farmacológico es insuficiente por sí solo, debe utilizarse en combinación con medicamentos.2,22,24,33,66 | C | Opinión experta, directrices de consenso |
| La terapia farmacológica de primera línea debe incluir midodrina o droxidopa ajustada hasta aliviar los | ||
Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
