AGOSTO 2022 ­

Soplos cardiacos en los niños:
evaluación y tratamiento

Brian Ford, MD, y Sebastian Lara, MD, MA, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
James Park, MD, Navy Medicine Readiness and Training Command, Camp Pendleton, California

Incluso 8.6% de los lactantes y 80% de los niños tiene un soplo cardiaco durante sus primeros años de vida. La presencia de un soplo indica padecimientos que van desde una patología no discernible, hasta una cardiopatía adquirida o congénita. En los lactantes con un soplo, los médicos deben revisar los antecedentes obstétricos y familiares para detectar la posibilidad de patologías cardiacas congénitas. Está indicada la evaluación por un cardiólogo pediatra para los recién nacidos con un soplo, ya que en los estudios se ha demostrado que los soplos neonatales tienen tasas mayores de patología que en los niños mayores, y es mucho más difícil evaluar las características del soplo en un recién nacido durante la exploración; es preferible referirlo que realizar una ecocardiografía. Todos los lactantes con o sin soplo, deben realizarse una detección con oximetría de pulso para detectar una cardiopatía congénita crítica subyacente. En los niños más grandes, la mayoría de los soplos son funcionales y es posible darles seguimiento con exploraciones seriadas si no existen hallazgos preocupantes. Los hallazgos en niños mayores que justifican referencia incluyen los soplos diastólicos, soplos fuertes o con sonido áspero, soplos holosistólicos, soplos que se irradian a la espalda o al cuello, o signos o síntomas de cardiopatía. Está indicada la referencia a un cardiólogo pediatra cuando se sospecha un soplo patológico. La electrocardiografía, placa de tórax y otras pruebas no deben realizarse de manera irreflexiva como parte de todas las evaluaciones de soplos, debido a que estas pruebas en ocasiones clasifican de manera equivocada un soplo, como funcional o patológico y no son rentables. Las tecnologías emergentes incluyen la interpretación fonocardiográfica de los soplos y algoritmos de inteligencia artificial para diferenciar los soplos funcionales de los patológicos. (Am Fam Physician. 2022; 105(3):250-261. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians).

Los soplos cardiacos son un hallazgo frecuente en los niños y la causa más frecuente de referencia a un cardiólogo pediatra.^1-4 La incidencia de soplos en los niños durante la vida es alta, ya que la mayoría de los niños presenta un soplo. Un gran número de ellos es transitorio y de importancia clínica menor.^5,6

A pesar de la alta prevalencia de los soplos y la frecuencia con la cual los médicos los encuentran, la evidencia muestra que las habilidades de auscultación cardiaca de los médicos son subóptimas.^7-9 En un estudio, la exploración del médico tuvo una sensibilidad de 79.7% y 88.5% de especificidad para discernir los soplos patológicos de los funcionales (valor diagnóstico de un resultado positivo = 87%; valor diagnóstico de un resultado negativo = 81.8%).¹⁰ Sin embargo, existe una variación basada en la especialidad y el nivel de capacitación.^11,12

Contenido adicional en Ir_al_sitio. Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes Información para el paciente: en Ir_al_sitio está disponible un folleto sobre este tópico, escrito por los autores de este artículo.

Fisiología y términos de los soplos cardiacos

Los soplos son resultado de perturbaciones en el flujo de la sangre por los gradientes de presión o cambios de velocidad, que causan un flujo turbulento de la sangre y vibración.^13-16 Las vibraciones se transmiten a través del pericardio y la pared torácica hacia el estetoscopio. Cuando el componente de vibración es lo suficientemente fuerte, se percibe una vibración táctil en la pared del tórax como un frémito cardiaco.

La intensidad del soplo aumenta con el incremento del gasto cardiaco y disminuye en presencia de derrames pericárdicos, disminución del gasto cardiaco o aumento en el tejido subcutáneo (p.ej., obesidad). La capacidad de escuchar un soplo y percibir un frémito depende de las capacidades sensitivas del médico.^9,17,18

Los soplos funcionales se denominan con frecuencia soplos de flujo o soplos fisiológicos. En contraste, los soplos patológicos se relacionan con cardiopatías estructurales congénitas o adquiridas, y a menudo requieren intervenciones farmacológicas o de procedimientos.

MEJORES PRÁCTICAS EN MEDICINA DEL SUEÑO
Recomendaciones de la campaña Elegir de manera inteligente (Choosing Wisely Campaign)
Recomendación	Organización patrocinadora
No repetir la ecocardiografía en pacientes estables y asintomáticos con un soplo o chasquido, cuando una exploración previa reveló patología no significativa.	American Society of Echocardiography
Fuente: para mayor información acerca de la Choosing Wisely Campaign, véase Ir_al_sitio. Para citas de soporte y búsqueda de las recomendaciones de Choosing Wisely, relevantes para la atención primaria, véase Ir_al_sitio.

Incidencia

Entre 0.6 y 8.6% de los lactantes asintomáticos, sin signos aparentes de un síndrome congénito, tiene un soplo cardiaco. La mayoría de estos soplos son funcionales; sin embargo, 37% de los soplos en los lactantes, sin signos aparentes de síndromes congénitos, se diagnostica como una cardiopatía congénita, y 2.5% de los lactantes con un soplo tiene una lesión crítica que requiere intervenciones con procedimientos a temprana edad.¹⁹

Después de la infancia, los soplos funcionales son más frecuentes, y ocurren en 20 a 80% de los niños.^6,20 Los soplos funcionales deben desaparecer conforme el niño transita hacia la edad adulta.²¹ Los soplos patológicos después de la infancia son poco frecuentes, con sólo 1% de los soplos de la niñez relacionado con cardiopatía estructural que requiere intervención.²

SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica	Calificación de la evidencia	Comentarios
Debe hacerse detección de cardiopatía congénita crítica, utilizando oximetría de pulso, en todos los lactantes, con o sin soplos. Lo ideal es que la detección se lleve a cabo a las 24 horas de nacido o después; sin embargo, si el recién nacido se va a dar de alta, la prueba tiene que hacerse antes. 48-50,53-55	B	Revisión de Cochrane en la que se incluyó a 457,202 participantes y 21 estudios de cohorte y recomendaciones provenientes de los Centers for Disease Control and Prevention
Cuando los hallazgos de la historia clínica o la exploración indican un soplo patológico en un lactante, está indicada la interconsulta con cardiología pediátrica como primer paso, en vez de ecocardiografía u otras pruebas. Los estudios muestran que es posible diagnosticar cardiopatía congénita crítica con la ecocardiografía; no obstante, las evaluaciones de costos apoyan la estrategia de referir primero en vez de hacer la ecocardiografía. 19,56,57	C	Revisión sistemática que incluyó a 1,928 pacientes con soplos y estudios orientados a la enfermedad en los que se comparan los ecocardiogramas ordenados por los cardiólogos vs. los no cardiólogos y un estudio de evaluación de costo para referencia vs. ecocardiografía
No es rentable el uso sistemático de electrocardiografía o placa de tórax en la evaluación de los soplos cardiacos en los niños asintomáticos o sin signos de cardiopatía, incluso cuando se sospecha que un soplo es patológico. La estrategia más rentable es referir a un cardiólogo pediatra.20,60,61	B	Múltiples estudios pequeños, series de casos y análisis de costos
A = evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente; B = evidencia sin consistencia o de calidad limitada, orientada al paciente; C = evidencia de consenso, orientada a

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