SEPTIEMBRE 2022 ­

Tromboembolia venosa recurrente

Hillary R. Mount, MD; Megan Rich, MD, MEd; and Michael S. Putnam, MD
University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio

Las tasas de recurrencia de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) son tres veces más altas en pacientes con patología crónica o sin factores de riesgo, en comparación con aquellos que tienen factores de riesgo transitorios después de suspender la terapia de anticoagulación. En los pacientes con VTE no provocada, la detección adecuada para la edad es una evaluación suficiente para neoplasia maligna oculta. La evaluación de trombofilia debe considerarse sólo en pacientes selectos ya que la evaluación de rutina no ha mostrado mejorar los criterios de valoración. Los pacientes con VTE deben recibir tres meses de terapia anticoagulante. Cuando se determina si se debe continuar el tratamiento después de los tres meses iniciales, es necesario considerar el contexto de la VTE inicial, el riesgo de sangrado y recurrencia y la preferencia del paciente. Existe evidencia creciente con respecto al uso de los modelos de valoración de riesgo para determinar el riesgo de recurrencia, aunque esto no se ha incorporado a las directrices. Todas las pacientes embarazadas con VTE previa deben recibir profilaxia posparto durante seis semanas. La profilaxia antes del parto debe utilizarse en las embarazadas con antecedente de VTE no provocado o inducido por hormonas. Los pacientes de alto riesgo que se van a someter a cirugía requieren profilaxia para VTE ampliada en el posoperatorio. (Am Fam Physician. 2022; 105(4): 377-385. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.)

La tromboembolia venosa (VTE), que incluye embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism) y trombosis venosa profunda (DVT) ocurre en 300,000 a 600,000 personas (una a dos por cada 1,000) y provoca hasta 100,000 muertes al año en Estados Unidos.¹ En forma tradicional, la literatura ha clasificado la VTE como provocada (es decir, por lo menos un factor de riesgo identificable) o no provocada (es decir, sin factores de riesgo identificables), aunque la literatura más reciente distingue a los pacientes con VTE como aquellos que tienen factores de riesgo transitorios (es decir, reversibles) o factores de riesgo crónicos.

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Los pacientes con una VTE provocada debido a un factor de riesgo transitorio tienen sólo un riesgo de 3.3% de recurrencia en el primer año después de suspender la anticoagulación, mientras que los pacientes con VTE no provocada tienen un riesgo de recurrencia de 10.3%. El riesgo de recurrencia para los pacientes con VTE provocada no aumenta de manera significativa después del primer año, aunque el riesgo de los pacientes con VTE no provocada aumenta más de 30% después de 10 años.^2-5 La tasa de mortalidad para la VTE no provocada recurrente es de 3.8% (IC de 95%, 2.0 a 6.1%), con un rango desde 5 hasta 13%.^4,6,7 Con este artículo se trata de ayudar a los médicos a evaluar los riesgos y beneficios de la terapia de anticoagulación prolongada y resolver las consideraciones en poblaciones específicas para reducir el riesgo de VTE recurrente.

Factores de riesgo

La realización de una historia clínica minuciosa y confirmar el contexto de la VTE inicial son fundamentales para identificar los factores de riesgo de recurrencia de la VTE. Un factor de riesgo no modificable importante es el sexo biológico. En varios estudios se ha demostrado que existe un riesgo más alto de recurrencia en los varones con VTE provocada (aumento de 1.4 veces) y de VTE no provocada (aumento de 1.8 veces).^4,8,9 En el Cuadro 1 se presentan los factores de riesgo de VTE.^10-14

CUADRO 1
Factores de riesgo de tromboembolia venosa
Factores de riesgo crónico o potencialmente persistente	Factores de riesgo transitorio mayores
Síndrome de anticuerpo antifosfolipídico Enfermedad autoinmunitaria (p.ej., enfermedad vascular de la colágena, artritis reumatoide) Peso corporal < 50 kg o > 120 kg); índice de masa corporal > 30 kg por m2 Inmovilización crónica Infecciones crónicas Insuficiencia cardiaca Enfermedad inflamatoria intestinal Sexo masculino Neoplasia maligna Uso de medicamentos (en especial terapia hormonal, anticonceptivos combinados orales, testosterona y heparina) Trastornos mieloproliferativos Síndrome nefrótico Pérdida recurrente de embarazos	Factores de riesgo transitorio mayores Hospitalización > tres días con movilidad limitada Hospitalización por tratamiento de COVID-19 Inmovilización (lesión de la pierna que limita la movilidad o reposo en cama por ≥ tres días) Cirugía (con anestesia general y una duración > 30 minutos) Traumatismo Factores de riesgo transitorio menores Hospitalización > tres días Anticonceptivos orales o terapia hormonal Embarazo Presencia de un factor de riesgo mayor uno a tres meses antes de la tromboembolia venosa Viaje prolongado (≥ dos horas; riesgo más alto con viaje en avión > cuatro horas o viaje en automóvil > ocho horas en un periodo de 24-horas) Cirugía (con anestesia general < 30 minutos)
Adaptado con permiso de Galioto NJ, Danley DL, Van Maanen RJ. Recurrent venous thromboembolism. Am Fam Physician. 2011; 83(3): 293,con información adicional de las referencias 10 - 13.

La localización de la VTE es importante ya que la DVT proximal tiene hasta 4.8 veces el riesgo de recurrencia que la DVT distal (p. ej. debajo de la rodilla).^4,15-17 En un estudio, los pacientes con VTE de una vena iliaca tuvieron el doble de

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