ENERO 2023 ­

Esclerosis múltiple: una perspectiva de atención primaria

Aaron Saguil, MD, MPH, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida
Edwin A. Farnell IV, MD, y Teneisha S. Jordan, MD, Dwight D. Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Georgia

La esclerosis múltiple (MD, multiple sclerosis) es un trastorno desmielinizante del sistema nervioso central y la causa más frecuente de discapacidad neurológica, no traumática, en adultos jóvenes. Los tipos de MS incluyen la recidivante-remitente (la más frecuente), la secundaria progresiva y la primaria progresiva. El síndrome clínicamente aislado y el síndrome radiológicamente aislado son categorías adicionales para los pacientes con hallazgos preocupantes de MS que no cumplen aún con los criterios diagnósticos de la enfermedad. Los síntomas de la MS dependen de las áreas de compromiso neuronal. Los síntomas frecuentes incluyen trastornos sensitivos, debilidad motora, deterioro de la marcha, falta de coordinación, neuritis óptica y signo de Lhermitte. Se requiere una historia clínica del paciente, exploración neurológica y la aplicación de los Criterios de McDonald del 2017, para diagnosticar con precisión la MS. A los pacientes con MS debe tratarlos un equipo multidisciplinario que incluya terapeutas físicos y ocupacionales, terapeutas del lenguaje, profesionales de salud mental, farmacéuticos, dietistas, neurólogos y médicos familiares. Los esteroides son la base del tratamiento para la presentación inicial de la MS y las recaídas. Los pacientes que no responden en forma adecuada a los esteroides se benefician con la plasmaféresis. Debe recomendarse fuertemente a los pacientes con MS que fuman, que abandonen el hábito. Se ha mostrado que la terapia modificadora de la enfermedad retarda la progresión de la enfermedad y la discapacidad; las opciones incluyen agentes inyectables, infusiones y medicamentos orales que se enfocan en diferentes sitios de la vía inflamatoria. Es importante la atención basada en los síntomas para resolver la disfunción intestinal y vesical, depresión, fatiga, trastornos de movimiento y el dolor, que a menudo complican la MS. (Am Fam Physician. 2022; 106(2): 173-183. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.)

La esclerosis múltiple (MS) es un trastorno desmielinizante del sistema nervioso central y la causa más frecuente de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes.¹ La prevalencia difiere según la latitud, con tasas más altas entre quienes viven más lejos del ecuador. La prevalencia de MS es de 40 por cada 100,000 personas en Lubbock, Tex, en comparación con 191 por cada 100,000 personas en Olmstead County, Minn.² Se calcula que un millón de personas en Estados Unidos vive con MS.¹ Los factores de riesgo incluyen tabaquismo y antecedente de mononucleosis infecciosa. Las mujeres tienen una probabilidad del doble de tener MS, y existe una influencia genética modesta.^3,4

Una mujer con MS diagnosticada a los 35 años tiene un promedio de esperanza de vida de siete a ocho años menos que la población general. Debido a que la MS tiene una relativamente alta prevalencia y los pacientes tienen una larga vida después del diagnóstico, muchos médicos familiares atienden a pacientes con la enfermedad.⁵

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Fisiopatología

Los tipos de MS incluyen la recidivante-remitente (RRMS, la más frecuente), la secundaria progresiva y la primaria progresiva Cuadro 1).^6-13 Existen también las clasificaciones de las personas con un primer episodio preocupante de MS que no cumplen con los criterios diagnósticos de MS (síndrome clínicamente aislado) y aquellos con hallazgos radiológicos incidentales preocupantes de MS en ausencia de síntomas clínicos (síndrome radiológicamente aislado).¹³

CUADRO 1
Tipos de MS
Tipo	Curso de la enfermedad
Síndrome clínicamente aislado	Primer episodio de síntomas característicos de MS, con inicio agudo o subagudo con una duración por lo menos de 24 horas; no cumple todavía con los criterios para MS; 80% de los pacientes con síndrome aislado clínicamente y hallazgos anormales en la MRI progresa a MS en el transcurso de 20 años, en comparación con 20% de quienes tienen hallazgos normales en la MRI
Síndrome radiológicamente aislado	La radiografía muestra evidencia de desmielinización inflamatoria sin manifestaciones clínicas (es decir, son hallazgos incidentales en la radiografía realizada con otros propósitos); 30 a 40% de los pacientes con síndrome radiológicamente aislado, cumplen más tarde con los criterios de síndrome clínicamente aislado o MS
MS recidivanteremitente*	Episodios de disfunción neurológica aguda (recaídas) seguidos de mejoría parcial o completa, con curso clínico estable entre recaídas; 85% de los casos de MS
MS secundaria progresiva*	Empeoramiento progresivo de la función neurológica después de la enfermedad recidivante-remitente; ocurren exacerbaciones agudas durante la fase progresiva; se desarrolla en 50% de los pacientes con MS recidivante- remitente
MS primaria progresiva*	Empeoramiento progresivo de la función neurológica desde el inicio de los síntomas; también ocurren exacerbaciones agudas; 15% de los casos de MS
MRI = estudio de resonancia magnética (magnetic resonance imaging); MS = esclerosis múltiple (multiple sclerosis). *— Cada uno de los tipos se clasifica a su vez si está relacionado con exacerbaciones clínicas o actividad nueva en la MRI (activa vs. no activa). MS secundaria progresiva y MS primaria progresiva se dividen a su vez que progresa o que no progresa con base en la actividad de la enfermedad. Información de las referencias 6 - 13.

La MS se caracteriza por áreas focales de inflamación, desmielinización, gliosis (proliferación y activación de las células de la glía), y degeneración (pérdida de axones) secundarias a ataques inmunomediados.¹⁰ Existe debate acerca de si la inflamación que lleva a MS se inicia dentro o fuera del sistema nervioso central; sin embargo, están implicadas células T, células B, macrófagos (que incluyen la microglía del sistema nervioso central), astrocitos, mediadores inflamatorios y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, y todos están implicados en una respuesta que está relacionada con la destrucción de la vaina de mielina, lesión del axón y síntomas clínicos.^4,10,14-16

En la RRMS, las lesiones clínicas se resuelven mediante mecanismos como los cambios en el axón, neuroplasticidad y remielinización.¹³ Las formas progresivas de la MS se relacio nan con pérdida acumulativa de axones y déficit neurológico creciente.¹⁰

Presentación clínica

Los signos y síntomas de la MS dependen de las áreas de compromiso neuronal¹⁷ (Cuadro 2).^1,18-22 Los de presentación frecuente incluyen trastornos sensitivos, debilidad motora, marcha deteriorada, falta de coordinación, neuritis óptica (pérdida de la visión unilateral con dolor que empeora con los movimientos extraoculares), y signos de Lhermitte (una sensación semejante a un choque eléctrico que baja por la columna cuando se flexiona el cuello).^18-20 Otros síntomas incluyen disfunción urinaria, intestinal y sexual.

CUADRO 2
Signos y síntomas de esclerosis múltiple
Tipo	Curso de la enfermedad
Disfunción cognitiva (p. ej., aprendizaje, memoria, velocidad de procesamiento) Disminución de la sensibilidad

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