MARZO 2023 ­

Historia clínica en nutrición: una estrategia práctica

Elyse Fiore Pierre, MD y Nofisat Almaroof, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

Cerca de 60% de los adultos en Estados Unidos tiene uno o más diagnósticos crónicos relacionados con la dieta, que incluyen cáncer, patologías cardiovasculares o cerebrovasculares, diabetes mellitus y obesidad. Es imperativo abordar la salud nutricional en el ámbito clínico para disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con la dieta. Los médicos familiares pueden utilizar cuestionarios de nutrición validados, herramientas de vigilancia de la nutrición y aplicaciones en los teléfonos inteligentes para obtener una historia de nutrición, implementar planes de intervención breves e identificar a los pacientes en los que se justifica una referencia a atención interdisciplinaria de nutrición.  El cuestionario validado Rapid Eating Assessment for Participants–Shortened Version, v.2 (REAP-S v.2) se utiliza con rapidez para iniciar una historia clínica de nutrición. Las respuestas del paciente en el REAP-S v.2 guían al médico hacia una historia clínica de nutrición individualizada enfocada en cuatro áreas de nutrición: conocimiento y motivación, patrón de ingesta dietética, demandas metabólicas y padecimientos concomitantes, así como consideración de uso de otro complemento o sustancia. El médico familiar debe consultar las U.S. Department of Agriculture 2020-2025 Dietary Guidelines for Americans cuando se evalúa la calidad y el patrón de calidad de ingesta de nutrientes de un paciente, sin embargo, es también esencial evaluar la salud nutricional dentro del contexto de un paciente individual. Es importante mantener una comprensión básica de los patrones de dieta populares, aunque el apego al patrón de dieta es un mejor factor pronóstico de la baja de peso exitosa que el tipo de dieta. Al utilizar diversas técnicas de consejo y determinación de objetivos, el médico puede asociarse con los pacientes con el fin de identificar y desarrollar un objetivo realista para la intervención nutricional. (Am Fam Physician. 2022; 106(4):427-438. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.)

La nutrición es un componente vital, bien reconocido del tratamiento médico, la promoción de la salud y la prevención de enfermedad.¹ Después del tabaquismo, la mala nutrición y la actividad física inadecuada son los factores de riesgo modificables más importantes que impactan la mortalidad en Estados Unidos.² Cerca de 60% de los adultos estadounidenses tiene uno o más diagnósticos crónicos relacionados con la dieta, que incluyen cáncer de mama, cáncer colorrectal, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes mellitus y obesidad.³ Debido a que aún los pacientes con peso normal llegan a estar en riesgo de diagnósticos crónicos relacionados con la dieta, el médico familiar debe obtener una historia clínica de nutrición para todos los pacientes, sin importar su índice de masa corporal.⁸ La realización de la historia clínica permite al médico familiar comprender el conocimiento de nutrición personal del paciente, sus elecciones, hábitos, metas, barreras y motivaciones. Juntos, el médico y el paciente pueden utilizar la información para implementar metas de salud nutricional específicas y realistas que se alineen con las U.S. Department of Agriculture (USDA) 2020-2025 Dietary Guidelines for Americans.³

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Entre las herramientas breves, disponibles, para la detección de dieta y nutrición, la Rapid Eating Assessment for Participants–Shortened Version, v.2 (REAP-S v.2) está validada para la valoración dietética breve en pacientes ambulatorios, comparada con el recordatorio dietético de los últimos tres días.⁵ La REAP-S (2004) se diseñó para que la responda el paciente antes de su consulta ambulatoria, y está validada en pacientes con patrones dietéticos omnívoros, vegetarianos y veganos, en comparación con el recordatorio dietético y la medición de los biomarcadores de nutrición en suero.^6-8 El REAP-S v.2 de 21 preguntas se actualizó para una mejor aplicación, valoración de puntaje y alineación con el USDA 2020-2025 Dietary Guidelines for Americans.⁵ Las respuestas al REAP-S v.2 se califican con rapidez dentro de las áreas de idoneidad dietética, patrón dietético, ingesta calórica a discreción, hábitos de ejercicio y motivación para el cambio de nutrición.⁵ Las respuestas del paciente a la REAP-S v.2 deben proporcionar una evaluación inmediata de la salud nutricional general; los puntajes más bajos indican malas prácticas de nutrición y los puntajes más altos indican prácticas de nutrición más saludable, y crean un contexto para el médico familiar con el fin de conseguir una historia nutricional completa utilizando el sistema propuesto en este artículo.5 Para construir un entendimiento compartido de la salud nutricional del paciente, el médico debe recabar una historia de nutrición individualizada enfocándose en cuatro componentes clave: conocimiento sobre nutrición y motivación, patrón de ingesta dietética, demandas metabólicas y padecimientos concomitantes, así como la consideración del uso de otros complementos o sustancias.

La Evaluación rápida de alimentación para participantes, versión corta (REAP-S v.2, Rapid Eating Assessment for Participants, Shortened Version, v.2) valora en una semana promedio la frecuencia en la que el paciente:

1. ¿No se siente suficientemente bien como para ir al mercado/súper o cocinar?
2. ¿Come menos de dos comidas por día?
3. Come menos de 85 g por día (véase las porciones más abajo) de alimentos con alto contenido de proteínas como pollo, carne, pescado o tofu; 30 g de nueces o 1 ½ tazas de frijoles? 85 g de carne, pollo o pescado es del tamaño de un paquete de barajas o UNO de los siguientes: 1 hamburguesa regular, 1 muslo o pierna de pollo, 1 filete mediano de pescado, una chuleta de cerdo pequeña o un puñado pequeño de nueces.
4. ¿Consume menos de dos raciones de un alimento rico en calcio como leche, yogurt, queso o soya fortificada con calcio, arroz o leche de almendras? Una ración = 1 taza de leche o yogur; 60 gramos de queso.
5. ¿Come tres o más raciones de verduras por día? (No incluye papas y elote). como verduras Una ración = ½ taza de verduras cocidas o 1 taza de verduras de hoja verse crudas, ½ taza es del tamaño de un foco y una taza es del tamaño de una pelota de béisbol 
6. ¿Come dos raciones o más de fruta por día? No incluir jugo de fruta o bebidas de frutas.) Una ración = ½ taza o una fruta mediana ½ taza es del tamaño de un foco
7. ¿Come dos o más raciones de productos de granos enteros o almidones con alto contenido de fibra al día? Una ración = 1 rebanada de pan de grano entero 100% o galletas; 1 taza de cereal de grano entero como Shreded Wheat, Wheaties o avena; ½ taza de arroz integral, pasta de trigo entero, papas hervidas u horneadas, yuca, camotes o plátano macho. ½ taza es del tamaño de un foco.
8. ¿Come pescado, mariscos u otros productos del mar?        
9. ¿Come frijoles, chícharos, lentejas u otras leguminosas?    
10. ¿Come nueces, cacahuates o mantequillas hechas con ellos?        
11. ¿Utiliza aceite de oliva, aceite de cacahuate u otros aceites vegetales?    
12. ¿Come carnes con alto contenido de grasa, como hamburguesa, costillitas, filete, chuletas de cordero, alitas de pollo o pavo, salchichas o carnes frías como salami o mortadela?          
13. ¿Come más de una cucharada de grasas para cocinar o para la mesa, que son sólidas a temperatura ambiente, como mantequilla, margarina, grasa de tocino o manteca vegetal? 1 cucharada es del tamaño de una ficha de póker
14. ¿Bebe 350 mL o más de refresco que no es de dieta, ponche-bebida de frutas, jugo de fruta o

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