ABRIL 2023 ­

Esquizofrenia

Paul Crawford, MD, Regional Clinical Investigation Program, Nellis Air Force Base, Nevada;
Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

Kendrick V. Go, MD, Nellis Family Medicine Residency, Nellis Air Force Base, Nevada

La esquizofrenia es el trastorno mental psicótico más frecuente, y los pacientes afectados tienen una tasa de mortalidad dos a cuatro veces mayor que la población general. Los factores genéticos y ambientales aumentan el riesgo de desarrollar esquizofrenia y es posible que el trastorno de consumo de sustancias (en particular de cannabis) tenga el vínculo más fuerte. Lo típico es que la esquizofrenia se desarrolle en el adulto joven y se caracteriza por la presencia de síntomas positivos y negativos. Los síntomas positivos incluyen alucinaciones, delirios y lenguaje desorganizado. Los síntomas negativos incluyen afectividad aplanada, alogia, abulia, alejamiento de la vida social y anhedonia. Para hacer el diagnóstico, los síntomas deben estar presentes por lo menos durante seis meses y ser intensos por lo menos durante un mes. Debido a que la esquizofrenia es debilitante, debe tratarse con antipsicóticos y el tratamiento temprano disminuye la discapacidad a largo plazo. El tratamiento debe individualizarse y es importante vigilar la efectividad y los efectos adversos. Los pacientes con un primer episodio de psicosis que reciben un diagnóstico formal de esquizofrenia deben recibir tratamiento en coordinación con un programa de atención especializada. Se prefieren los antipsicóticos de segunda generación como tratamiento de primera línea ya que causan un menor número de síntomas extrapiramidales. Los pacientes con esquizofrenia tratados con antipsicóticos de segunda generación tienen un aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular y deben someterse a un estudio de detección metabólica anual y consejería con intervenciones para evitar el aumento de peso y para dejar de fumar. La esquizofrenia resistente al tratamiento debe tratarse con clozapina. Los tratamientos complementarios incluyen terapia electroconvulsiva, antidepresivos y terapia cognitiva conductual para la psicosis. El apoyo familiar y social son clave para mejorar los resultados. (Am Fam Physician. 2022; 106(4): 388-396. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.)

La esquizofrenia es el trastorno mental psicótico más frecuente en Estados Unidos. Afecta a cerca de 1% de la población y en Estados Unidos provoca gastos hasta de $23 mil millones de dólares en atención a la salud.¹ Las personas de raza negra tienen tasas mayores en forma desproporcionada de diagnóstico de esquizofrenia, en comparación con los latinos de raza blanca, lo cual se deba tal vez a cierto prejuicio de parte del médico, menor acceso a la atención médica y diagnóstico insuficiente de otros padecimientos psiquiátricos, como depresión bipolar.^2-4 Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., los varones tienden a tener una fase sindrómica entre los 18 y 25 años de edad.⁵ En las mujeres, existen dos edades con mayor frecuencia de la presentación sindrómica, la primera entre los 25 y 35 años, y la segunda después de los 40 años de edad.⁵ Es posible la presentación inicial antes de los 15 años, pero es poco frecuente.⁵ El cumplimiento con los medicamentos está relacionado con una disminución de riesgo de recaída hacia esquizofrenia de fase activa.⁶ Los médicos de atención primaria deben estar conscientes que los pacientes con esquizofrenia tienen un aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular, así como de mortalidad general.⁷

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Fisiopatología

Las vías relacionadas con el desarrollo de síntomas psicóticos comprenden una alteración de la neurotransmisión de glutamato, serotonina y dopamina en el hipocampo, cerebro medio, cuerpo estriado y la corteza prefrontal.⁸ Aunque la patogenia no es del todo clara, es posible que las citocinas proinflamatorias desempeñen un papel en el desarrollo de la esquizofrenia y ha desencadenado en fechas recientes, un interés en el uso terapéutico de antiinflamatorios e inmunomoduladores.⁹ El trastorno de la función neural durante el desarrollo de la adolescencia y el trastorno en la regulación de la dopamina subcortical, son los procesos neuromoleculares que provocan los síntomas que van desde el déficit cognitivo hasta la psicosis.¹⁰

Etiología

El desarrollo de la esquizofrenia se comprende mejor como un proceso multifactorial que comprende la interacción de predisposición genética y factores ambientales, también conocido como modelo de umbral poligénico.¹¹ Los estudios epidemiológicos indican una patogenia hereditaria para los trastornos psicóticos, con tasas más altas en los hermanos y padres con un trastorno psicótico y una concordancia de locus genéticos entre los gemelos idénticos.⁸

Los factores ambientales que aumentan el riesgo de esquizofrenia durante el desarrollo fetal y la vida temprana incluyen infecciones (p. ej., rubéola, influenza, Toxoplasma gondii, virus del herpes simple tipo 2) y deficiencias nutricionales (p. ej., ácido fólico, hierro, vitamina D)¹² Las complicaciones en el embarazo y el parto, en específico eventos hipóxicos neonatales, parecen ser factores de riesgo significativos para el desarrollo de esquizofrenia.¹³ Otros factores de riesgo observados incluyen el uso de cannabis, traumatismo en la niñez y estado socioeconómico.¹² Estos factores de riesgo funcionan a nivel epigenético que muestran predisposiciones genéticas e inflamatorias.

En un estudio grande, prospectivo, longitudinal, de adolescentes en Nueva Zelanda, se mostró una relación entre el uso de cannabis y el desarrollo de esquizofrenia.¹⁴ En un metaanálisis en el que se estudió la relación entre el grado de consumo de cannabis y psicosis, reveló un cociente de probabilidades de 3.90 (IC de 95%, 2.84 a 5.34) para el riesgo de esquizofrenia, en los usuarios más pesados, en comparación con los que no la usan, con una relación dosis-respuesta entre todos los niveles de uso y el riesgo de psicosis.¹⁵ Se tiene la hipótesis de que la liberación de dopamina provocada por la estimulación

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