ABRIL 2023 ­

Endometriosis: evaluación y tratamiento

Rina Edi, MD y Terri Cheng, MD, University of California San Diego School of Medicine, San Diego, California

La endometriosis es un padecimiento inflamatorio causado por la presencia de tejido endometrial en sitios extrauterinos y llega a afectar el colon, la vejiga y todas las estructuras peritoneales. Es uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes, que afecta a 10% de las mujeres en edad reproductiva. La presentación de la endometriosis es muy variada, desde infertilidad en personas asintomáticas hasta dolor pélvico debilitante, dismenorrea y síntomas gastrointestinales o urinarios relacionados con la menstruación. El diagnóstico de endometriosis en el ámbito de atención primaria es clínico y a menudo es un reto, con frecuencia da como resultado un retraso en el diagnóstico y tratamiento. Aunque se utiliza la ultrasonografía transvaginal para evaluar la endometriosis en sitios profundos de la pelvis para descartar otras causas de dolor pélvico, es preferible el estudio de resonancia magnética si se sospecha endometriosis con infiltración profunda. La laparoscopia con biopsia sigue siendo el método definitivo de diagnóstico, aunque varias organizaciones ginecológicas recomiendan la terapia empírica sin diagnóstico quirúrgico inmediato. Los anticonceptivos hormonales combinados con o sin antiinflamatorios no esteroideos son las opciones de primera línea en el tratamiento de los síntomas y tienen un perfil de efectos adversos tolerables. Los tratamientos de segunda línea incluyen agonistas del receptor de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) con terapia agregada, antagonistas del receptor de GnRH y danazol. Los inhibidores de la aromatasa se reservan para la enfermedad grave. Todos estos tratamientos son efectivos, aunque causan efectos adversos adicionales. La referencia a ginecología para tratamiento quirúrgico está indicada si la terapia empírica no es efectiva, si se requieren diagnóstico y tratamiento inmediato o si las pacientes desean embarazarse. Los tratamientos alternativos tienen beneficio limitado en el alivio de los síntomas dolorosos, pero tal vez se justifica una investigación más profunda. (Am Fam Physician. 2022; 106(4):397-404. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.)

La endometriosis es uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes, que afecta hasta a 10% de las pacientes en edad reproductiva,¹ o cerca de cinco a diez millones de personas en Estados Unidos.^2,3 La prevalencia de la endometriosis es tal vez mayor debido a que el diagnóstico definitivo requiere visualización quirúrgica, lo cual no siempre es posible. ⁴ Los rangos de prevalencia varían desde 2 hasta 11% en las pacientes asintomáticas y aumenta a 5 hasta 50% en las pacientes que se presentan con infertilidad. Se calcula que, entre las adolescentes sintomáticas con dismenorrea, la prevalencia de endometriosis es de 50 a 70% de quienes tienen dolor pélvico crónico y hasta de 75% en quienes tienen dolor que no responde al tratamiento farmacológico.¹ Los datos de la distribución de población, manifestaciones de la enfermedad y factores de riesgo se limitan a pacientes que se diagnosticaron con éxito, lo cual produce un sesgo en el acceso a la atención.¹

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Etiología

La endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma en sitios extrauterinos. Es un padecimiento inflamatorio, dependiente de estrógenos relacionado con dolor pélvico e infertilidad.⁵ La endometriosis comprende una interacción compleja entre diversos procesos endocrinos, inmunitarios, inflamatorios y proangiogénicos.⁴ Mecanismos moleculares adicionales permiten que las células endometriales se adhieran a las superficies peritoneales, proliferen y se desarrollen hasta producir lesiones endometriósicas.⁴ Los estrógenos favorecen el implante del tejido endometrial a través de efectos proliferativos y antiapoptósicos en las células endometriales y estimulan la inflamación local y sistémica.⁶ El dolor de la endometriosis es provocado por respuestas inflamatorias e inmunitarias localizadas. En el tejido endometriósico se observa neurogénesis, la cual es detectada por las concentraciones altas de los factores de crecimiento de nervios lo cual altera y aumenta las fibras nerviosas sensitivas y neurovegetativas.^7,8 El atrapamiento de la fibra nerviosa dentro de las lesiones endometriósicas explica la radiculopatía sacra relacionada. Por último, la sensibilización central causa los cambios neuropáticos inducidos por la endometriosis que disminuyen las vías de inhibición.^8,9

Factores de riesgo

La endometriosis está influenciada por factores genéticos y ambientales (Cuadro 1).^1,4 Existe un fuerte componente familiar en la endometriosis, que se muestra en los estudios genéticos que indican un aumento de frecuencia de la enfermedad en parientes cercanas.^10-12 Los estudios en gemelas han calculado la capacidad de heredar la endometriosis es cercana a 50%.¹² El aumento de la carga con variantes genéticas comunes está relacionado con enfermedad más grave.^11,12 Los factores ambientales como la dieta, contaminación ambiental y la exposición hormonal in utero, la cual es posible que afecte la expresión genética, se considera que explican más de la mitad de la propensión a la enfermedad.¹² Estas asociaciones de factores de riesgo indican periodos cruciales de exposición in utero y en la

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