AGOSTO 2023 ­

Tratamiento del asma crónica: preguntas y respuestas frecuentes

Tyler J. Raymond, DO, MPH y Thomas A. Peterson, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; Madigan Army Medical Center Family Medicine Residency, Tacoma, Washington
Jessica Coulter, MD Madigan Army Medical Center Family Medicine Residency, Tacoma, Washington

El asma afecta a más de 25 millones de estadounidenses, y 62% de los adultos con asma no tiene un control adecuado de sus síntomas. La gravedad del asma y el nivel de control debe valorarse al momento del diagnóstico y en las siguientes consultas, utilizando herramientas validadas como el Asthma Control Test o el APGAR de asma (actividades, persistencia, desencadenantes, medicamentos para asma, respuesta a la terapia para asma [activities, persistent, triggers, asthma medications, response to therapy]). Los agonistas beta2 de acción corta son los medicamentos paliativos preferidos para el asma. Los medicamentos para control consisten de corticoesteroides inhalados, agonistas beta2 de larga acción, antagonistas muscarínicos de larga acción y antagonistas del receptor de leucotrieno. Lo típico es que el tratamiento se inicie con corticoesteroides inhalados y cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada, se deben agregar, de manera escalonada, medicamentos adicionales o aumentos en la dosificación, según las recomendaciones de terapia dirigida, de las directrices del National Asthma Education and Prevention Program o la Global Initiative for Asthma. La terapia única de mantenimiento y paliativa, combina un corticoesteroide inhalado y un agonista beta2 de larga acción. Esta terapia se prefiere para adultos y adolescentes por su efectividad en la reducción de las exacerbaciones. Es posible considerar la inmunoterapia subcutánea para niños de cinco años de edad y mayores, con asma alérgica leve a moderada; sin embargo, no se recomienda la inmunoterapia sublingual. Los pacientes con asma grave no controlada, a pesar de tener un tratamiento adecuado, deben revalorarse y considerar una referencia a especialidad. Los agentes biológicos se consideran para pacientes con asma eosinofílica y alérgica grave. (Am Fam Physician. 2023;107(4):358-368. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.)

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la atención primaria. Afecta a más de 25 millones de personas en Estados Unidos, con una prevalencia de 7.8% en adultos y niños.¹ La variedad de tratamientos basados en evidencia está mejor definida, aunque existen matices y diferencias entre las directrices. En este artículo se revisan preguntas acerca del tratamiento del paciente ambulatorio y se proporcionan respuestas basadas en evidencia.

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¿En qué forma los médicos deben evaluar la gravedad del asma para guiar la estrategia escalonada de tratamiento?

La gravedad del asma y su control deben valorarse al momento del diagnóstico y en las consultas posteriores mediante el análisis del grado de deterioro y el riesgo de exacerbaciones futuras. Una vez que se ha hecho el diagnóstico y el plan de tratamiento, es posible utilizar diversas herramientas validadas para evaluar el control, que incluyen el Asthma Control Test y el APGAR para asma (actividades, persistencia, desencadenantes, medicamentos para asma, respuesta a la terapia [activities, persistent, triggers, asthma medications, response to therapy]). En todos los pacientes debe realizarse espirometría al momento del diagnóstico. Existe evidencia débil para repetir la espirometría en pacientes con empeoramiento del control de los síntomas.^2,3 La evidencia es limitada en cuanto al uso de estudios complementarios como excreción fraccionada de óxido nítrico y eosinófilos en esputo.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La evaluación regular del control del asma es crucial debido a que 62% de los adultos con la enfermedad, no tiene un control adecuado.⁴ El Informe del Panel de Expertos del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) recomienda clasificar la gravedad del asma con base en los síntomas referidos al momento del diagnóstico para determinar la terapia inicial (Cuadro 1).² El grado de control debe evaluarse utilizando las herramientas de apoyo para toma de decisiones como la Asthma Control Test o el APGAR para asma.⁵ El Asthma Control Test es un cuestionario validado que consta de cinco a siete incisos con una sensibilidad y especificidad de 70% cuando se utiliza un valor límite mayor de 19 para clasificar a los pacientes con un asma bien controlada. El cuestionario se encuentra en Ir_al_sitio. Las herramientas para el APGAR para asma tienen un desempeño similar al de Asthma Control Test y están disponibles en la American Academy of Family Physicians en Ir_al_sitio. En un estudio comparativo con asignación aleatoria (RCT, randomized controlled trial) se demostró mejoría en el control del asma, menor número de hospitalizaciones y aumento de apego a las directrices de tratamiento; sin embargo, este hallazgo tuvo una capacidad limitada de generalización, en especial para pacientes que acudían a clínicas de las zonas marginadas.⁶

 

CUADRO 1
Clasificación de la gravedad del asma en niños de 12 años y mayores y adultos
Pacientes que no reciben en la actualidad medicamento de plazo control a largo plazo*
		Clasificación de la gravedad del asma
			Persistente
Componentes de la gravead		Intermitente	Leve	Moderada	Grave
Deterioro FEV1FVC: 8 a 19 años = 85% 20 a 39 años = 80% 40 a 59 años = 75% 60 a 80 años = 70%	Síntomas	≤ 2 días por semana	> 2 días por semana pero no diario	Diario	Todo el día
	Despertares nocturnos	≤ 2 veces al mes	Tres a 4 veces al mes	Más de una vez por semana pero no todas las noches	Todas las noches
	Uso de agonista beta2 de corta acción para control de síntomas (no para prevención de EIB)	≤ 2 días por semana	> 2 días por semana pero no > 1 vez por día	Diario	Varias veces al día
	Interfase con actividad normal	Ninguna	Limitación menor	Cierta limitación	Muy limitada
	Función pulmonar	FEV1 normal entre exacerbaciones FEV1 > 80% de lo previsto FEV1/FVC normal	FEV1 ≥ 80% de lo previsto FEV1/FVC normal	FEV1 > 60% pero < 80% de lo previsto FEV1/FVC normal	FEV1 < 60% de lo previsto FEV1/FVC reducido > 5%
Riesgo	Exacerbaciones que requieren corticoesteroides sistémicos orale	0 a 1 por año †	≥ 2 por año†	≥ 2 por año†	≥ 2 por año†
		Considerar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación; frecuencia y gravedad fluctúan con el tiempo para los pacientes en cualquiera de las categorías de gravedad El riesgo relativo anual de las exacerbaciones es posible que se relacione con la FEV1
Pacientes después de que el asma se vuelve bien controlada, mediante el nivel más bajo de tratamiento requerido para mantener el control ‡
		Clasificación de la gravedad del asma
			Persistente
		Intermitente	Leve	Moderada	Grave

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