SEPTIEMBRE 2023 ­

Evaluación del niño con claudicación

Nailah Adams Morancie, MD, MS y Margaret R. Helton, MD
University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

La marcha claudicante es una desviación del patrón de marcha normal, en la cual 80% de los casos se presenta con dolor como la característica principal. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye causas congénitas/de desarrollo, infecciosas, inflamatorias, traumáticas (incluso las que no son accidentales) y, con menos frecuencia las causas neoplásicas. La sinovitis transitoria de la cadera es la causa de marcha claudicante, en ausencia de traumatismo, en 80 a 85% de los niños. Se diferencia de la artritis séptica de la cadera por la ausencia de fiebre o de aspecto enfermo, así como pruebas de laboratorio normales o que muestran marcadores inflamatorios y recuento de leucocitos con elevaciones leves. Si se sospecha artritis séptica, de inmediato debe realizarse aspiración de la articulación, guiada mediante ultrasonido y enviar el líquido aspirado a tinción de Gram, cultivo y recuento celular. Los antecedentes del paciente, como presentación pélvica al nacer y una discrepancia en la longitud de las piernas en la exploración física, indican una displasia de desarrollo de la cadera. El dolor de predominio nocturno ocurre principalmente en las neoplasias. El dolor en la cadera de un adolescente con sobrepeso u obesidad indica un desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral. El dolor de la rodilla en un adolescente activo en ocasiones indica enfermedad de Osgood-Schlatter. La radiografía muestra cambios degenerativos de la cabeza femoral en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Las anomalías en la médula ósea que se observan en el estudio de resonancia magnética indican artritis séptica. En los casos en que se sospecha infección o neoplasia maligna debe ordenarse una biometría hemática completa con diferencial, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. (Am Fam Physician. 2023; 107(5):474-485. Copyright ©2023 American Academy of Family Physicians.)

La marcha claudicante es una desviación del patrón normal de la marcha y suele causarla dolor, debilidad o una deformidad.¹ La incidencia de marcha claudicante es de 1.8 por cada 1,000 niños que se presentan al departamento de urgencias y 1.5 por cada 1,000 niños que se presentan a la atención primaria con patología no traumática de la cadera. El dolor es el síntoma de presentación en cerca de 80% de los casos.^2,3 En el Cuadro 1 se presentan las causas frecuentes de la claudicación en niños.

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La marcha antiálgica describe un patrón de marcha que reduce el dolor al soportar el peso del cuerpo en una pierna, mediante el acortamiento de la fase de apoyo en relación con la fase de balanceo. La marcha no antiálgica es también una desviación del patrón normal de la marcha, aunque se distingue por la ausencia de dolor. Los patrones de marcha no antiálgica incluyen caminar de puntas o sobre los dedos del pie, la circunducción (movimiento semicircular de la pierna a la altura de la cadera), estepaje (una incapacidad de hacer dorsiflexión del tobillo, lo que provoca que se arrastre el pie) o la marcha de Trendelemburg (inclinación de la cadera). Estar familiarizado con los patrones normales de marcha en los niños en diferentes edades ayuda a reconocer las desviaciones. Los niños que empiezan a caminar normalmente tienen una marcha de base ancha con pasos cortos y movimiento descoordinado de los brazos, los preescolares desarrollan fluidez en el paso y el movimiento recíproco de los brazos, y los niños de siete años y mayores caminan como adultos.⁴

 

CUADRO 1
Etiologías frecuentes de marcha claudicante en niños, basadas en la edad
Niño que empieza a caminar (menor de 3 años)	Niño (tres a 10 años de edad)	Adolescente (11 a 19 años de edad)	Cualquier edad de la niñez
Parálisis cerebral Pie equino varo Contractura congénita del tendón de Aquiles Enfermedad de pie mano boca (infección por enterovirus) Reacción a inmunización Discrepancia en la longitud de las piernas Traumatismo no accidental Fractura del niño que empieza a caminar Astrágalo vertical	Quiste de Baker Dermatomiositis Osteopatía de Köhler Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Leucemia Miositis Coalición del tarso	Condromalacia de la rótula Síndrome de hipermovilidad Enfermedad de Osgood-Schlatter Osteocondritis disecante Síndromes de uso excesivo Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral Esguince o estiramiento Tendinopatía Tumor	Celulitis Contusión Displasia del desarrollo de la cadera Cuerpo extraño en el pie Fractura Artritis juvenil idiopática Artritis de la enfermedad de Lyme Osteomielitis Artritis reactiva Artritis séptica Sinovitis transitoria

Antecedentes

La sinovitis transitoria de la cadera, en ausencia de traumatismo, es la causa de marcha claudicante en niños en 80 a 85% de los casos. Ocurre en 3% de todos los niños y es posible que esté relacionada con una infección viral anterior.^5,6 Las lesiones por deportes o actividades recreativas que provocan una marcha claudicante, son frecuentes, con una tasa anual de 77 por cada 1,000 niños de cinco a 19 años. La mitad de estas lesiones se atiende en el consultorio del paciente ambulatorio o en una clínica, en vez del departamento de urgencias y 42% de estas lesiones es en las extremidades inferiores.⁷ Si la explicación de la marcha claudicante es vaga o no concuerda con la edad del paciente o la gravedad y naturaleza de la lesión, debe considerarse un traumatismo no accidental.⁸ Debe entrevistarse al niño y a sus cuidadores, de preferencia por separado, utilizando preguntas abiertas de una manera no acusadora. El aislamiento social, los cierres de escuelas y el estrés debido a la pandemia de COVID-19 aumentaron la incidencia de traumatismo no accidental.^9,10

Las características del dolor y otras características clave obtenidas en la historia clínica del paciente, reducen el amplio diagnóstico diferencial, e incluyen causas congénitas, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas y traumáticas (Cuadro 2).

 

CUADRO 2
Diagnóstico diferencial de una marcha claudicante en los niños
Etiología	Epidemiología	Antecedentes	Hallazgos de exploración física
Congénita/del desarrollo
Displasia del desarrollo de la cadera	2 a 4% de la población	Parto con presentación pélvica, antecedentes familiares, primogénito, más frecuente en las niñas, dolor de la cadera relacionado con actividad; a menudo asintomática	Pliegues cutáneos de glúteos y muslos asimétricos, limitación en la abducción dela cadera, discrepancia en la longitud de las piernas, prueba de Trendelemburg positiva, prueba de Galeazzi positiva (Figure 1)
Distrofia muscular de Duchenne	3 a 6 por cada 100,000 niños	La marcha claudicante tal vez sea una marcha “como de pato”; Debilidad de reciente inicio y marcha claudicante en un niño que llevaba un desarrollo físico y logro de habilidades motoras adecuados	Hipertrofia de las pantorrillas; debilidad en el tronco y las porciones proximales de las extremidades inferiores; signo de Gowers

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