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OCTUBRE 2023
Dolor abdominal agudo en adultos: evaluación y diagnóstico
Ken S. Yew, MD, MPH, Gundersen Medical Foundation Family Medicine Residency, La Crosse, Wisconsin; University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin
Mary K. George, MD, Gundersen Health System, La Crosse, Wisconsin
Heidi B. Allred, MD, Gundersen Medical Foundation Family Medicine Residency, La Crosse, Wisconsin
El dolor abdominal agudo, definido como dolor abdominal no traumático, con una duración menor de siete días, es una presentación preocupante, frecuente, con un amplio diagnóstico diferencial. Las causas más usuales son gastroenteritis y dolor abdominal inespecífico, seguido de colelitiasis, urolitiasis, diverticulitis y apendicitis. Deben considerarse también causas extraabdominales como infecciones respiratorias y dolor de pared abdominal. La localización del dolor, los hallazgos de la historia clínica y la exploración física, ayudan a guiar el estudio diagnóstico después de asegurar la estabilidad hemodinámica. Las pruebas recomendadas incluyen una biometría hemática completa, proteína C reactiva, marcadores hepatobiliares, electrolitos, creatinina, glucosa, examen general de orina, lipasa y prueba de embarazo. En ocasiones no es posible confirmar clínicamente algunos de los diagnósticos, como colecistitis, apendicitis e isquemia mesentérica y lo típico es que requieran estudios de imagen. En ciertos casos, es posible diagnosticar clínicamente padecimientos como urolitiasis y diverticulitis. Los estudios de imagen se eligen con base en la localización del dolor y el índice de sospecha de causas específicas. A menudo se elige tomografía computarizada con medio de contraste intravenoso para el dolor abdominal generalizado, dolor en hipocondrio izquierdo y dolor en la porción inferior del abdomen. La ultrasonografía es el estudio de elección para el dolor en hipocondrio derecho. La ultrasonografía en el punto de atención ayuda a tener un diagnóstico oportuno de varias causas de dolor abdominal agudo, las que incluyen colelitiasis, urolitiasis y apendicitis. En las pacientes que tienen órganos reproductivos femeninos, deben considerarse diagnósticos como embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica y torsión de anexos. Si los resultados de la ultrasonografía no son concluyentes en pacientes embarazadas, es preferible el estudio de resonancia magnética, en vez de tomografía computarizada, si está disponible. (Am Fam Physician. 2023;107(6):585-596. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.) |
El dolor abdominal agudo se define como un dolor con una duración menor de siete días y constituye 10% de las consultas en el departamento de urgencias.1 En un estudio grande de pacientes que se presentaron al departamento de urgencias, con dolor abdominal reciente, 20 padecimientos fueron los causantes de 70% de los casos, aunque se diagnosticaron más de 150 causas.2 La gastroenteritis aguda (10.8%) y el dolor abdominal inespecífico (10.4%) fueron los diagnósticos más frecuentes, seguidos por colelitiasis (4.5%), urolitiasis (4.3%), diverticulitis (3.8%) y apendicitis (3.8%).2 Fueron frecuentes las causas extraabdominales. Cerca de 10% de los pacientes tenía origen urinario y 10% de los pacientes de 65 años o más tenía una causa respiratoria.2 En el Cuadro 1 se presentan las causas de dolor abdominal agudo según su localización.3
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Diagnóstico
El médico debe identificar con rapidez a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, signos de peritonitis o dolor fuera de proporción con los hallazgos de la exploración física, ya que estos pacientes a menudo requieren reanimación o cirugía urgentes.4 Una vez confirmada la estabilidad hemodinámica, la historia clínica y la exploración física ayudan a reducir el diagnóstico diferencial. En el Cuadro 2 se presenta el valor de síntomas y signos selectos en las presentaciones de dolor abdominal agudo.3,5-14 Cerca de 10% de los pacientes en la atención primaria con dolor abdominal de cualquier duración, requiere de tratamiento inmediato.15 Es posible que esta proporción, en los pacientes con dolor agudo, sea mayor. El retraso en el diagnóstico o los diagnósticos erróneos se relacionan con aumento en la morbilidad y mortalidad.16 Por ejemplo, los pacientes con inmunocompromiso tienen mayor probabilidad de tener presentaciones atípicas e infecciones por oportunistas, lo cual provoca un retraso en el diagnóstico que resulta en complicaciones.17
Factores como raza, etnia y estado socioeconómico, influyen con frecuencia en la evaluación diagnóstica. En un estudio retrospectivo en el que se examinó qué fue lo que llevó al médico del departamento de urgencias a realizar una tomografía computarizada (CT, computed tomography) en la evaluación del dolor abdominal agudo, los síntomas referidos por pacientes de raza negra o hispánicos tuvieron una probabilidad 26 y 56% menor de catalogarse como muy agudos, y estos pacientes tuvieron la mitad de probabilidad de que se les realizara una CT, en comparación con los pacientes de raza blanca.18 Es crucial comprender las disparidades de salud en la prevención de diagnósticos retardados u omitidos, así como el uso inadecuado de los estudios de imagen.19
| CUADRO 1 | |
| Diagnósticos diferenciales selectos de dolor abdominal agudo | |
Localización del dolor |
Posibles diagnósticos |
| Cualquier localización | Frecuente: estreñimiento, hernia, herpes zoster, IBD, IBS o dolor abdominal funcional, adenitis mesentérica, peritonitis y obstrucción de intestino delgado Menos frecuente: dolor de pared abdominal, isquemia mesentérica, neoplasia, síndrome de abstinencia de opioide, crisis de drepanocitosis, peritonitis bacteriana espontánea Embarazo: desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina Poco frecuente: hematoma de la vaina del músculo recto del abdomen |
| Epigástrica | Frecuente Biliar: colangitis, colecistitis, colelitiasis Gástrico: esofagitis, úlcera/perforación gástrica o duodenal, gastritis Pancreático: masa, pancreatitis Frecuente, normalmente relacionado con dolor torácico Cardiaco: angina, infarto del miocardio, pericarditis Menos frecuente Vascular: disección aórtica, isquemia mesentérica, aneurisma aórtico roto Poco frecuente Vascular: síndrome del ligamento arqueado medial |
| Fosa iliaca izquierda | Frecuente |
| Hipocondrio izquierdo | Frecuente Gástrico: esofagitis, úlcera/perforación gástrica o duodenal, gastritis Pancreático: masa, pancreatitis Pulmonar: neumonía Renal: nefrolitiasis, pielonefritis Frecuente, relacionado normalmente con dolor torácico Cardiaco: angina, infarto del miocardio, pericarditis Menos frecuente Vascular: disección aórtica, isquemia mesentérica Poco frecuente Vascular: trombosis de vena esplénica |
| Periumbilical | Frecuente Colónico: apendicitis temprana, IBS Gástrico: esofagitis, úlcera/perforación gástrica o duodenal, gastritis |
Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
