NOVIEMBRE 2023 ­

Tratamiento del accidente vascular cerebral isquémico: después de la hospitalización y transición en la atención

Scott T. Larson, MD; Brigit E. Ray, MD, MME; y Jason Wilbur, MD
University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa

El accidente vascular cerebral isquémico es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo entero. El accidente vascular cerebral isquémico y el ataque isquémico transitorio representan un continuo del mismo proceso patológico. El accidente vascular cerebral isquémico es frecuente y más de 85% del riesgo de accidente vascular cerebral se atribuye a factores de riesgo modificables. El tratamiento inicial del accidente vascular cerebral agudo suele realizarse en el departamento de urgencias y en el hospital. Los médicos familiares tienen un papel clave en el seguimiento, asegurándose que se haya realizado una evaluación diagnóstica completa, abordando los factores de riesgo modificables, facilitando la rehabilitación y tratando las secuelas crónicas. La prevención secundaria del accidente vascular cerebral isquémico incluye la optimización del tratamiento de la enfermedad crónica (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia), las intervenciones no farmacológicas en el estilo de vida (p. ej., cambios en la dieta, ejercicio, consejería acerca de consumo de sustancia) e intervenciones farmacológicas. La terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel está indicada por lo general para los accidentes vascular cerebrales isquémicos menores, no cardioembólicos y los ataques isquémicos transitorios de alto riesgo y debe convertirse a terapia antiplaquetaria con un solo fármaco a los 21 a 90 días. La prevención secundaria de accidente vascular cerebral isquémico requiere anticoagulación prolongada. Se prefieren los anticoagulantes directos orales sobre la warfarina para pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los problemas después del accidente vascular cerebral en cuanto a movilidad, equilibrio, cognición, disfagia y depresión son frecuentes. La rehabilitación comprende una estrategia multidisciplinaria y multimodal que incluye terapia física, terapia del lenguaje y tratamiento del dolor crónico y la depresión después del accidente vascular cerebral. (Am Fam Physician. 2023;108(1):70-77. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.)

El accidente vascular cerebral isquémico es el resultado de un bloqueo repentino del flujo de sangre al sistema nervioso central, debido a un fenómeno trombótico o embólico, y es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo entero. En el 2019, el accidente vascular cerebral fue la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos.¹ Aunque el accidente vascular cerebral puede ser hemorrágico o isquémico, cerca de 87% de los accidentes vasculares cerebrales en Estados Unidos, es isquémico.² Casi 800,000 accidentes vasculares cerebrales ocurren cada año en Estados Unidos, los cuales a menudo provocan discapacidad prolongada.²

El ataque isquémico transitorio (TIA, transient ischemic attack) se define como una disfunción neurológica transitoria causada por isquemia, sin infarto en los estudios de imagenología. Debido a que el riesgo de accidente vascular cerebral después de un TIA es similar al de un accidente vascular cerebral inicial, TIA se trata de manera similar a la de un accidente vascular cerebral menor, no discapacitante. En este artículo, TIA se incluye con el accidente vascular cerebral isquémico, excepto en donde se indique lo contrario.

Se calcula que 87% del riesgo de accidente vascular cerebral se atribuye a factores de riesgo modificables.2 Los factores de riesgo de accidente vascular cerebral isquémico se presentan en el Cuadro 1.^3,4

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

De manera similar a muchos padecimientos, el accidente vascular cerebral se relaciona con disparidades de salud. Las personas de raza negra, en Estados Unidos, tienen accidentes vascular cerebrales en edades menores y tienen una mayor discapacidad después del accidente vascular cerebral, en comparación con las personas de raza blanca, gran parte se relaciona con factores de riesgo modificables.^5,6 La edad creciente y el sexo femenino se relacionan con una mayor discapacidad después del accidente vascular cerebral.⁵ El riesgo de accidente vascular cerebral varía también con el nivel de escolaridad, ingreso, código postal, seguro de gastos médicos y aislamiento social, de ahí que sea muy importante evaluar estos factores para la prevención primaria y secundaria del accidente vascular cerebral.⁶

 

CUADRO 1
Factores de riesgo de accidente vascular cerebral isquémico (embólico o trombótico)
Embólico	Trombótico
Arritmia (fibrilación/aleteo) Embolización de arteria a arteria Endocarditis bacteriana Válvula cardiaca bioprotésica o mecánica Miocardiopatía dilatada Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección menor de 30% Infarto del miocardio dentro del último mes Agujero oval persistente Valvulopatía reumática mitral o aórtica	Disección aórtica Arteritis/vasculitis Ateroesclerosis Diabetes mellitus Displasia fibromuscular Estados hipercoagulables Hiperlipidemia Hipertensión Policitemia verdadera Trombocitosis
Adaptado con permiso de Bernheisel CR, Schlaudecker JD, Leopold K. Subacute management of ischemic stroke. Am Fam Physician. 2011; 84(12): 1384, con información adicional de la referencia 3.

Evaluación diagnóstica

Aunque el tratamiento inicial del accidente vascular cerebral agudo suele ocurrir en el ámbito de urgencias y hospitalario, la evaluación de seguimiento del paciente ambulatorio es crucial para asegurar que se han realizado, revisado y analizado con el paciente las pruebas adecuadas.⁷ En ocasiones, ciertas partes de la

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