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Diabetes mellitus gestacional: actualización sobre detección, diagnóstico y tratamiento

Joshua S. Will, DO, and Holly Crellin, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

La diabetes gestacional (GDM, gestational diabetes mellitus) es un padecimiento frecuente del embarazo con una cifra creciente de su prevalencia en Estados Unidos. La GDM aumenta el riesgo de complicaciones, que incluyen operación cesárea, trastornos hipertensivos, distocia de hombros, macrosomia fetal, recién nacidos grandes para la edad gestacional, hipoglucemia neonatal y dificultad respiratoria neonatal. En las pacientes con sobrepeso y obesidad, la disminución de peso antes del embarazo y las modificaciones del estilo de vida durante el embarazo previenen la GDM. La detección durante el primer trimestre identifica una diabetes preexistente y el inicio temprano de la GDM, para iniciar una implementación temprana de las medidas de control de la glucosa. Se ha demostrado que el tratamiento de la GDM reduce el riesgo de complicaciones y debe iniciarse con modificaciones del estilo de vida. Para las pacientes que no son capaces de mantener la euglucemia con sólo modificaciones de estilo de vida, se recomienda la insulina como medicamento de primera línea. Para las pacientes con descontrol de la glucosa o quienes requieren medicamentos, se indica la vigilancia fetal a partir de las 32 semanas de gestación. Para todas las pacientes con GDM, el médico debe evaluar en busca de macrosomia fetal (peso fetal calculado mayor de 4,000 g) y analizar con la paciente los riesgos y beneficios de realizar una operación cesárea antes de iniciar trabajo de parto, si se calcula que el peso fetal es mayor de 4,500 g. El parto durante la semana 39 proporciona el mejor equilibrio de resultados maternos y fetales. El rango recomendado para el parto en las pacientes que controlan sus concentraciones de glucosa sólo con modificación de estilo de vida es de 39/0 a 40/6 semanas de gestación y el rango ideal para quienes controlan sus concentraciones de glucosa con medicamentos es de 39/0 a 39/6 semanas de gestación. Los patrones de la práctica varían, aunque la evidencia indica que es posible el control de la glucemia durante el trabajo de parto, que incluye con seguridad una disminución de las pruebas de glucosa y una dosificación de insulina de escala variable como una alternativa del goteo intravenoso continuo. Lo típico es que la resistencia a la insulina se resuelva después del parto; sin embargo, las pacientes con GDM tienen un aumento de riesgo de desarrollar diabetes franca. Continuar con las modificaciones de estilo de vida, alimentar al seno materno y el uso de metformina reducen este riesgo. (Am Fam Physician. 2023;108(3):249-258. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.)

La diabetes mellitus gestacional (GDM) es la intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo e indica una disfunción subyacente de las células beta.¹ En EUA, la GDM afecta hasta uno de cada 11 embarazos.² Al igual que han aumentado las tasas de inactividad, sobrepeso/obesidad y edad materna avanzada, también la incidencia de GDM, la cual casi se duplicó desde 2006 a 2017.³ La GDM aumenta el riesgo de numerosas complicaciones obstétricas, que incluyen operación cesárea, trastornos hipertensivos, distocia de hombros, macrosomia fetal (peso calculado del feto mayor de 4,000 g), recién nacidos grandes para la edad fetal (LGA, large for gestacional age) (aquellos por arriba del percentil 90 en peso para edad gestacional), hipoglucemia y dificultad respiratoria neonatales. El control adecuado de la glucosa reduce muchos de estos riesgos.³ Las pacientes que requieren sólo cambios de estilo de vida para lograr la euglucemia se catalogan como A1GDM, mientras que aquellas que requieren medicamentos se catalogan como con A2GDM.⁴

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Prevención

Los estudios que han examinado los cambios de peso en los embarazos indican que incluso una disminución de 1 kg/m2 en el índice de masa corporal (BMI, body mass index) antes de la concepción, reduce el riesgo de desarrollar GDM.⁵ Aunque la pérdida de peso antes del embarazo parece ser efectiva, no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo debido al riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional.⁶ En una revisión de Cochrane de intervenciones durante el embarazo se concluyó que recibir consejo sobre el estilo de vida y ejercicio ayuda a reducir el riesgo de GDM, aunque ninguna de las dos intervenciones es efectiva por sí sola.⁷ Además, en esta revisión se observó que sólo la evidencia de baja calidad, apoya el uso de vitamina D y mio-inositol para la prevención de la GDM.⁷ Se necesitan estudios de alta calidad para investigar los efectos de las intervenciones con mio-inositol, vitamina D, probióticos, metformina, así como ejercicio y dieta, en el desarrollo de la GDM.

Detección

Se recomienda la detección en busca de GDM de las 24 a 28 semanas de gestación.^1,2,4 Los estudios de observación retrospectivos de la detección en el segundo trimestre han mostrado que reduce el riesgo de operación cesárea, lesión durante el nacimiento y hospitalización en una unidad de cuidados intensivos neonatales.² Por lo general no se recomienda repetir la detección durante en el embarazo, aunque se justifica si se desarrolla una patología de alto riesgo como polihidramnios.⁸ Las opciones de detección recomendadas incluyen métodos de uno y dos pasos, los cuales tienen efectividad similar.^4,9

 

LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO

Diabetes mellitus gestacional

Recomendación

Conforme han aumentado las tasas de inactividad, sobrepeso/ obesidad y edad materna avanzada, también ha aumentado la incidencia de GDM, la cual casi se duplicó desde 2006 a 2017.

En un metaanálisis de cuatro estudios comparativos con asignación aleatoria y 13 estudios de observación, no se encontró diferencia en el número de recién nacidos grandes para la edad gestacional, entre los métodos de detección de GDM de uno y de dos pasos, aunque las pacientes a quienes se les hizo detección con el método de un paso presentaron tasas más altas de recién nacidos con hipoglucemia y hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales. El método de un paso da como resultado el doble de diagnósticos de GDM sin mejorar los resultados neonatales ni maternales.

En un metaanálisis de 17 estudios, se encontró que, la metformina, en comparación con la insulina provoca tasas menores de macrosomia, hipoglucemia neonatal, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos neonatales, operación cesárea e hipertensión inducida por embarazo en pacientes con GDM.

GDM = diabetes mellitus gestacional (gestational diabetes

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