MARZO 2024 ­

Síncope: Evaluación y diagnóstico diferencial

Max Bayard, MD; Fereshteh Gerayli, MD; y James Holt, MD
East Tennessee State University, Johnson City, Tennessee

El síncope es la pérdida de conciencia abrupta, transitoria y completa, relacionada con la incapacidad de mantener el tono postural; la recuperación es rápida y espontánea. El padecimiento es frecuente, y provocó alrededor de 1.7 millones de consultas en el departamento de urgencias en 2019. La causa inmediata del síncope es la hipoperfusión cerebral, la cual ocurre debido a vasodilatación sistémica, disminución del gasto cardiaco o ambas. La clasificación primaria del síncope lo divide en cardiaco, reflejo (neurogénico) y ortostático. La evaluación se enfoca en la historia clínica, la exploración física (que incluye las mediciones de presión arterial ortostática) y los resultados electrocardiográficos. Si los hallazgos no son concluyentes e indican posibles resultados adversos, debe considerarse hacer pruebas adicionales. Sin embargo, las pruebas tienen una utilidad limitada, excepto en pacientes con síncope cardiaco. La vigilancia electrocardiográfica prolongada, pruebas de esfuerzo y ecocardiografía son favorables en pacientes con mayor riesgo de resultados adversos por síncope cardiaco. Debe ordenarse neuroimagenología sólo cuando los hallazgos indican un evento neurológico o se sospecha una lesión craneal. Las pruebas de laboratorio se ordenan con base en lo encontrado en la historia clínica y la exploración física (p. ej., la medición de hemoglobina si se sospecha sangrado gastrointestinal). Se designa a los pacientes con riesgo menor o mayor de resultados adversos según la historia clínica, exploración física y resultados electrocardiográficos, los cuales informan las decisiones con respecto a la hospitalización. Las herramientas de estratificación de riesgo como el Canadian Syncope Risk Score, son útiles en esta decisión; algunas herramientas incluyen biomarcadores cardiacos como componente. El pronóstico de los pacientes con síncope reflejo y ortostático es bueno; el síncope cardiaco es más probable que se relacione con resultados adversos. (Am Fam Physician. 2023; 108(5):454-463. Copyright © 2023 American Acad¬emy of Family Physicians.)

El síncope es la pérdida de la conciencia abrupta, transitoria y completa relacionada con la incapacidad de mantener el tono postural; la recuperación es rápida y espontánea. La definición de síncope no incluye la pérdida de la conciencia causada por otros padecimientos como convulsiones o traumatismo craneal. El presíncope se refiere a los síntomas que ocurren antes de un episodio de síncope, como vista nublada o visión en túnel; estos síntomas progresan a síncope o se resuelven sin la pérdida total de la conciencia.¹

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

El síncope es un síntoma frecuente que da como resultado un uso sustancial de los recursos de atención a la salud. Se informa que la incidencia del síncope durante la vida varía entre 19 y 41%, y es más prevalente en la edad avanzada y el sexo femenino.^1,2 En 2019, el síncope causó 1.7 millones de consultas en el departamento de urgencias en EUA o 1.1% de todas las consultas en ese servicio.³ Hasta 2014, 25% de las personas evaluadas por síncope en los departamentos de urgencias se hospitalizó y 10% se mantuvo en estado de observación.⁴

Fisiopatología

La causa inmediata de la pérdida de conciencia en un episodio de síncope es la hipoperfusión cerebral. Los dos mecanismos primarios de esta hipoperfusión son vasodilatación sistémica y disminución del gasto cardiaco. Cualquiera de ellos o ambos, provocan síncope. La vasodilatación sistémica se debe a disfunción del sistema nervioso autónomo o disautonomía, respuesta excesiva a diversos estímulos (p. ej., emoción, posición, otros desencadenantes) y medicamento. Es posible que la disminución del gasto cardiaco sea provocada por cardiopatía intrínseca (p. ej., arteriopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, valvulopatía), o tal vez sea secundaria a hipovolemia, hipotensión ortostática o una bradicardia mediada neuralmente (como en el síncope vasovagal).

 

MEJORES PRÁCTICAS EN NEUROLOGÍA
Recomendaciones de la campaña Elegir de manera inteligente (Choosing Wisely Campaign)
Recomendación	Organización patrocinadora
Evitar tomografía computarizada de la cabeza en pacientes adultos asintomáticos en el departamento de urgencias con síncope, traumatismo sin importancia y una evaluación neurológica normal.	American College of Emergency Physicians
En la evaluación de síncope simple y una exploración neurológica normal, no obtener estudio de imagenología cerebral (es decir, tomografía computarizada o estudio de resonancia magnética).	American College of Physicians
No realizar estudio de imagenología de arterias carótidas por un síncope simple sin otros síntomas neurológicos.	American Academy of Neurology
No ordenar de manera sistemática una electroencefalografía como parte del estudio diagnóstico inicial de síncope	American Epilepsy Society
Fuente: para mayor información acerca de la Choosing Wisely Campaign, véase Ir_al_sitio. Para citas de soporte y búsqueda de las recomendaciones de Choosing Wisely, relevantes para la atención primaria, véase Ir_al_sitio.

Diagnóstico diferencial

El síncope debe diferenciarse de otros padecimientos no traumáticos que provocan la pérdida transitoria de conciencia. Éstos incluyen convulsiones, causas psicógenas y padecimientos poco frecuentes como los ataques isquémicos transitorios vertebrobasilares, síndrome de robo de la subclavia, cataplexia, hipoglucemia y ataques de caídas.^5,6 Los movimientos bruscos no son exclusivos de las convulsiones y es posible que ocurran en el síncope. Las características de estos movimientos que indican síncope como su etiología, incluyen un inicio después de la pérdida de conciencia, asimetría, pérdida de tono muscular y son menos numerosos, es decir, menos de 10 movimientos por episodio. La pérdida de la conciencia durante menos de 30 segundos indica síncope; una duración mayor de 60 segundos indica convulsiones. La confusión después del evento indica que la causa fueron las convulsiones.^5,7

El síncope se cataloga como cardiaco, reflejo (neurogénico) u ortostático (Cuadro 1).^1,5,8-11 En un episodio dado es posible que estén involucrados uno o más de estos mecanismos. El síncope cardiaco lo causa la hipoperfusión cerebral debida a una disminución del gasto cardiaco. Es el tipo de síncope que se relaciona con más frecuencia con la muerte cardiaca repentina y un aumento en la mortalidad.⁵

 

CUADRO 1
Clasificación del síncope
Tipo de síncope	Escenario	Características clínicas
Reflejo (neurogénico; 35 a 48% de los casos*)

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