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MARZO 2024
Derrame pleural: estrategias diagnósticas en adultos
Joy Shen-Wagner, MD, University of South Carolina School of Medicine Greenville; Prisma Health Family Medicine Residency Program, Greenville, South Carolina
Christine Gamble, MD, University of South Carolina School of Medicine Greenville; Prisma Health Family Medicine Residency Program; Prisma Health Center for Family Medicine, Greenville, South Carolina
Phyllis MacGilvray, MD, University of South Carolina School of Medicine Greenville; Prisma Health Family Medicine Residency Program, Greenville, South Carolina
El derrame pleural afecta a 1.5 millones de pacientes cada año en Estados Unidos. Los derrames de reciente aparición requieren de investigación oportuna debido a que los tratamientos varían desde terapias farmacológicas de uso frecuente hasta procedimientos quirúrgicos invasivos. Las causas principales de derrame pleural en adultos son insuficiencia cardiaca, infección, neoplasia maligna y embolia pulmonar. La historia clínica y la exploración del paciente deben guiar la evaluación. Los derrames pequeños, bilaterales, en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, cirrosis o insuficiencia renal es probable que sean exudados y no requieren toracocentesis diagnóstica. En contraste, el derrame pleural en el caso de neumonía (derrame paraneumónico) requiere pruebas adicionales. Múltiples directrices recomiendan el uso temprano de ultrasonido en el punto de atención, además de la placa de tórax, para evaluar el espacio pleural. La placa de tórax es útil para determinar la lateralidad y detectar derrames moderados a grandes, mientras que la ultrasonografía detecta derrames pequeños y características que indicarían un derrame complicado (es decir, infección del espacio pleural) y neoplasia maligna. El ultrasonido en el punto de atención debe guiar también la toracocentesis, ya que esto reduce las complicaciones. La tomografía computarizada de tórax descarta otras causas de disnea e indica un derrame paraneumónico complicado o maligno. Cuando está indicada la toracocentesis diagnóstica, los criterios de Light ayudan a diferenciar los exudados de los trasudados. El aspirado pleural se evalúa de manera rutinaria utilizando la tinción de Gram, recuento celular con diferencial, cultivo, citología, concentración de proteína, deshidrogenasa láctica-L y pH. Los estudios adicionales deben evaluarse de forma individualizada, como pruebas de tuberculosis en las regiones de alta prevalencia. Los derrames paraneumónicos son la causa más frecuente de exudados. Un pH de 7.2 indica derrame paraneumónico complicado y justifica una pronta interconsulta para drenaje mediante catéter o sonda torácica, posible terapia con activador de plasminógeno/desoxirribonucleasa o toracoscopia. Los derrames malignos son otra causa frecuente de derrames exudativos, y los derrames recurrentes tienen un mal pronóstico. (Am Fam Physician. 2023;108(5): 464- 475. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.) |
El derrame pleural es una acumulación excesiva de líquido en el espacio pleural causado por enfermedad o disregulación fisiológica y requiere una investigación minuciosa para identificar la causa subyacente. Una cantidad normal de líquido pleural (5 a 10 ml) es fisiológica y permite la aposición y deslizamiento de la pleura visceral y la parietal, así como la expansión normal de los pulmones. El derrame pleural aparece cuando la producción de líquido supera la absorción del mismo. Las causas principales de derrame pleural en adultos, son insuficiencia cardiaca, infección, neoplasia maligna y embolia pulmonar.1,2 Los derrames por trasudación los causan las anomalías en las presiones hidrostática u oncótica en la insuficiencia cardiaca, cirrosis o nefropatía avanzada. La cirrosis y la hipertensión porta también causan translocación del líquido de ascitis a través del diafragma hacia el hemitórax derecho (hidrotórax hepático). La inflamación de la superficie pleural por neumonía (derrame paraneumónico) neoplasia maligna, embolia pulmonar, medicamentos3 o enfermedad autoinmunitaria da como resultado una acumulación de líquido exudativo (Cuadro 1).3-7
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La evaluación diagnóstica se enfoca en diferenciar los exudados de los trasudados, ordenando el análisis adecuado del líquido y determinando la necesidad de toracocentesis o de interconsulta con el especialista. El diagnóstico temprano correcto es crucial debido a que los tratamientos varían desde tratamiento farmacológico hasta cirugía invasiva, y los retrasos cusan posibles complicaciones y aumento de la mortalidad.8
| CUADRO 1 | |||
| Causas y tipos de derrames pleurales | |||
Causas |
Trasudativo | Exudativo | |
| Frecuentes5 | Cirrosis Insuficiencia cardiaca Hidrotórax hepático |
Neumonía bacteriana Idiopática Neoplasia maligna Cáncer pulmonar Linfoma Metástasis (p.ej., mama, colon) |
Post cirugía de derivación cardiaca Embolia pulmonar Traumatismo Tuberculosis Enfermedad viral |
| Menos frecuentes4 | Cardiovascular |
Cardiovascular Enfermedad pericárdica Post infarto del miocardio Gastrointestinal Cirugía abdominal Ruptura esofágica Infección intraabdominal Enfermedad pancreática Genitourinaria Hemotórax catamenial (endometriosis torácica) Síndrome de Meigs (tumor ovárico benigno con ascitis y derrame pleural) Síndrome de hiperestimulación ovárica Derrame posparto Infeccioso Infección micótica Infección parasitaria (Esquistosomiasis pulmonar, amibiasis, y quiste hidatídico /echinococcus roto)6 |
Pulmonar Derrame benigno por asbesto Mesotelioma Otro Quilotórax (e.g., idiopático, linfan gioleiomiomatosis, neoplasia, traumatismo, tuberculosis) Inducido por medicamento*3 Amiodarona Clozapina Dantroleno Alcaloides de ergot Metotrexato Nitrofurantoína Fenitoína Inhibidores de la tirosina cinasa Seudoquilotórax (p.ej., artritis reumatoide, tuberculosis) Trastornos reumáticos Lupus Artritis reumatoide Síndrome de uñas amarillas |
*– Véase Ir_al_sitio. Adaptado con permiso de Saguil A, et al. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2014; 90(2): 100, con información adicional de las referencias 3 y 5 - 7. |
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Epidemiología
El derrame pleural es frecuente, en especial en los adultos hospitalizados. Los derrames se relacionan con costos, morbilidad y mortalidad más
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Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
