MARZO 2024 ­

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sodio: hiponatriemia e hipernatriemia

Nathaniel E. Miller, MD y David Rushlow, MD, MBOE, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Stephen K. Stacey, DO, La Crosse-Mayo Family Medicine Residency, Mayo Clinic Health System, La Crosse, Wisconsin

La hiponatriemia y la hipernatriemia son trastornos electrolíticos que se relacionan con desenlaces deficientes. La hiponatriemia se considera leve cuando la concentración de sodio es de 130 a 134 mEq por L, moderada cuando es de 125 a 129 mEq por L y grave cuando es menor de 125 mEq por L. Los síntomas leves incluyen náuseas, vómito, debilidad, cefalea y déficit neurocognitivo leve. Los síntomas graves de hiponatriemia incluyen delirio, confusión, conciencia deteriorada, ataxia, convulsiones y en raras ocasiones herniación cerebral y muerte. Los pacientes con concentraciones de sodio menores de 125 mEq por L y síntomas graves requieren infusión urgente con solución salina hipertónica al 3%. El uso de calculadoras para guiar el reemplazo de líquidos ayuda a evitar la corrección demasiado rápida de la concentración de sodio, la cual causa el síndrome de desmielinización osmótica. De ser posible, el médico debe identificar la causa de la hiponatriemia de un paciente; sin embargo, no debe retardarse el tratamiento mientras se hace un diagnóstico. Las causas frecuentes incluyen ciertos medicamentos, consumo excesivo de alcohol, dietas muy bajas en sal y consumo excesivo de agua durante el ejercicio. El tratamiento para corregir la concentración de sodio se basa en si el paciente está hipovolémico, euvolémico o hipervolémico. La hiponatriemia hipovolémica se trata con infusiones de solución salina normal. El tratamiento de la hiponatriemia euvolémica incluye la restricción del consumo de agua sola o el uso de tabletas de sal o vaptanos intravenosos. La hiponatriemia hipervolémica se trata principalmente dando tratamiento a la causa subyacente (p. ej., insuficiencia cardiaca, cirrosis) y la restricción del consumo de agua sola. La hipernatriemia es menos frecuente que la hiponatriemia. La hipernatriemia leve la causa con frecuencia la deshidratación provocada por un deterioro del mecanismo de la sed o la falta de acceso al agua; sin embargo, es posible encontrar otras causas, como la diabetes insípida. El tratamiento se inicia resolviendo la causa subyacente y corrigiendo el déficit de líquido. Cuando el sodio se eleva de manera grave, los pacientes presentan síntomas o se requiere de líquidos, es necesario el reemplazo de líquidos hipotónicos. (Am Fam Physician. 2023;108(5):476-486. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.)

Las anomalías del sodio son trastornos de electrolitos frecuentes relacionados con morbilidad y mortalidad importantes. Las anomalías incluyen hiponatriemia (concentración de sodio menor de 135 mEq por L y la hipernatriemia que es menos frecuente (mayor de 145 mEq por L). La comprensión de la fisiopatología de estos padecimientos es útil en el diagnóstico y tratamiento.

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Fisiopatología

La osmolaridad es la concentración de solutos (principalmente sodio) en un líquido corporal. El agua se mueve con facilidad a través de las membranas celulares, no así los iones de sodio. El agua se mueve a través de las membranas celulares desde áreas de concentración de sodio bajas hacia áreas de concentración de sodio altas para lograr una osmolaridad igual dentro y fuera de las células. Si la concentración de sodio extracelular supera la concentración de sodio intracelular, el agua se mueve desde dentro de las células hacia el espacio extracelular, lo que causa un encogimiento de la célula. Por el contrario, si la concentración extracelular de sodio es demasiado baja, el agua se mueve desde el espacio extracelular hacia dentro de las células, lo que causa tumefacción celular.

El cuerpo utiliza mecanismos de compensación para mantener la concentración de sodio y prevenir el encogimiento o la tumefacción celular. Un mecanismo clave es el cambio de concentraciones de la hormona antidiurética (ADH, antidiuretic hormone) proveniente del hipotálamo, como respuesta a los cambios en la concentración plasmática del sodio.

En la hipernatriemia, el aumento en la secreción de la ADH estimula la reabsorción de agua por los riñones. La retención de agua resultante disminuye la concentración de sodio en el suero. Por el contrario, en la hiponatriemia, la supresión de la secreción de ADH provoca la excreción de agua libre por los riñones. Esta pérdida de agua libre aumenta la concentración de sodio en el suero. Factores como nefropatía o tomar ciertos medicamentos (p. ej., diuréticos) limitan la capacidad de los riñones de diluir o concentrar la orina en respuesta a las concentraciones de la ADH.¹

Hiponatriemia

La hiponatriemia se cataloga como leve (130 a 134 mEq por L), moderada (125 a 129 mEq por L) o grave (menos de 125 mEq por L).² La hiponatriemia se trata como aguda cuando ocurre dentro de 48 horas y como crónica cuando ocurre después de 48 horas o más o cuando se desconoce su duración.

PREVALENCIA

En el ámbito del paciente ambulatorio, la prevalencia de la hiponatriemia llega a ser hasta de 7%.³ La hiponatriemia es la anomalía electrolítica más frecuente en pacientes que se presentan al servicio de urgencias.^3-5

Además, en el ámbito de paciente ambulatorio, la hiponatriemia crónica se relaciona con un aumento de riesgo de mortalidad por toda causa, cáncer (pulmonar, de cabeza y cuello) inestabilidad en la marcha, osteoporosis, caídas y fracturas.^4-8 Estos riesgos son más pronunciados en los adultos mayores.^3,5 Cerca de 28% de los pacientes hospitalizados tiene hiponatriemia, la cual se relaciona con un aumento en la estancia hospitalaria, altos costos y un aumento al doble en la mortalidad.⁹

SÍNTOMAS

Los síntomas leves incluyen náuseas, vómito, debilidad, cefalea y déficit neurocognitivo leve. Los síntomas graves de hiponatriemia aguda incluyen delirio, confusión, deterioro de la consciencia, ataxia, convulsiones y en raras ocasiones, herniación cerebral y muerte debido a cambios rápidos del agua desde los tejidos extracelulares hacia el cerebro. En la hiponatriemia crónica, las concentraciones de sodio disminuidas de manera leve a moderada son en ocasiones asintomáticas.

EVALUACIÓN INICIAL

Los síntomas del paciente y la concentración de sodio guían la evaluación inicial. La concentración de sodio menor de 125 mEq por L con síntomas graves requiere intervención urgente con infusión de solución

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