Revista Atención Médica

JUNIO 2024

Tratamiento de padecimientos crónicos selectos en pacientes hospitalizados

Robert L. Gauer, MD, Womack Army Medical Center, Fort Liberty, North Carolina; Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

Alain Abellada, MD; Matthew Stewart, MD; y Ryan Kozloski, MD Womack Army Medical Center, Fort Liberty, North Carolina

El tratamiento de las enfermedades crónicas debe continuarse durante la hospitalización. Algunos padecimientos crónicos requieren intervención inmediata, mientras que en otros es posible retardar la intensificación de la terapia hasta después del alta hospitalaria. Factores como dolor, ansiedad, mala higiene del sueño y enfermedad concurrente, provocan una elevación transitoria de la presión arterial. No se recomienda bajar la presión arterial de forma aguda en pacientes hospitalizados que no tienen daño en órgano blanco ya que es posible que se provoque algún daño. Si se necesita tratamiento, deben evitarse los antihipertensivos intravenosos. Los pacientes con diabetes mellitus requieren continuar su tratamiento para controlar la glucosa sanguínea mientras se encuentran hospitalizados. Lo típico es que se suspendan los agentes no insulínicos. Las concentraciones de glucosa en sangre deben manejarse utilizando insulina basal, prandial y/o de corrección. Durante la hospitalización, se prefieren objetivos conservadores de las concentraciones de glucosa (140 a 180 mg por L) vs. objetivos más bajos, para reducir la estancia hospitalaria, mortalidad y el riesgo de eventos de hipoglucemia en los pacientes graves. El trastorno por consumo de alcohol es frecuente y la hospitalización por otros padecimientos requiere que se identifique y trate el síndrome de abstinencia de alcohol. La base de la terapia para el síndrome de abstinencia de alcohol es con benzodiacepinas; sin embargo, el fenobarbital es una opción alternativa de tratamiento. El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa se encuentra aumentada de manera significativa en los pacientes hospitalizados. Se recomienda la tromboprofilaxia venosa para todos menos los pacientes de bajo riesgo. Se prefiere la profilaxia farmacológica con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea; la profilaxia mecánica es una alternativa para los pacientes con alto riesgo de sangrado o que tienen contraindicaciones para la anticoagulación. (Am Fam Physician. 2024;109(2):134-142. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians).

Los pacientes hospitalizados requieren continuar el tratamiento de sus padecimientos crónicos preexistentes. En este artículo se revisa la evidencia actual y recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión, diabetes mellitus, síndrome de abstinencia de alcohol (AWS, alcohol withdrawal syndrome) y el riesgo de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) en pacientes hospitalizados.

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Tratamiento de la hipertensión

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de la hipertensión en el paciente hospitalizado es entre 51 y 72%, basándose en una vigilancia de 24 horas de la presión arterial.^1,2 El promedio de estancia hospitalaria es de seis días.³ Los médicos en ocasiones no son constantes con la intensificación de la terapia antihipertensiva, y 37 a 77% de los pacientes siguen hipertensos al momento del alta hospitalaria.¹ A menudo, los pacientes con hipertensión reciben tratamiento con medicamentos intravenosos u orales (8%) durante la hospitalización o se dan de alta con un antihipertensivo nuevo (9%). Ambas prácticas aumentan el riesgo de daño, que incluyen lesión renal aguda (10.3 vs. 7.9%; P < 0.001) e infarto del miocardio (1.2 vs. 0.6%; P = 0.003).⁴ La labilidad de la presión arterial durante la hospitalización y la ausencia de daño a corto plazo por una presión arterial más alta, apoya una estrategia conservadora para la hipertensión durante la estancia hospitalaria.

Se ha mostrado en múltiples estudios de pacientes ambulatorios, hospitalizados y en el departamento de urgencias, que el tratamiento de hipertensión intensa asintomática (presión arterial mayor de 180/110 mm Hg) no tiene beneficios y en algunos casos provoca daño.^2,4-9 A pesar de la evidencia, los médicos hospitalarios a menudo dan tratamiento con antihipertensivos orales e intravenosos a los pacientes con hipertensión intensa asintomática. El conjunto de órdenes hospitalarias tiene protocolos de tratamiento de rutina preestablecidos cuando las mediciones de presión arterial superan los 180/100 mm Hg y en ciertos casos, cuando la presión arterial sistólica es mayor de 160 mm Hg. En ningún estudio se ha demostrado que los pacientes con hipertensión intensa, asintomática, progresen hacia una urgencia hipertensiva.¹

Los pacientes hospitalizados con presión arterial elevada a menudo presentan una disminución de 20 mm Hg en las mediciones posteriores.⁴ Treinta minutos de reposo es tan efectivo como un medicamento antihipertensivo y debiera ser la terapia de primera línea.¹⁰ Deben abordarse los padecimientos relacionados con elevaciones transitorias de la presión arterial (p. ej., dolor, disfunción renal transitoria, ansiedad, sobrecarga de líquidos, agitación, náuseas, mala higiene del sueño, retención urinaria, abstinencia de nicotina o alcohol).¹¹

MEJORES PRÁCTICAS EN MEDICINA HOSPITALARIA
*Recomendaciones de la campaña Elegir de manera inteligente (Choosing Wisely Campaign)*
Recomendación	Organización patrocinadora
No prescribir de rutina la profilaxia de VTE a todos los pacientes hospitalizados; utilizar un sistema de estratificación de riesgo basado en evidencia, para determinar si el paciente requiere de profilaxia de VTE. Si el paciente justifica la profilaxia, utilizar una evaluación de riesgo de sangrado para ver si la profilaxia mecánica es más adecuada que la farmacológica	Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
Fuente: Para citas de soporte y búsqueda de las recomendaciones de Choosing Wisely, relevantes para la atención primaria, véase Ir_al_sitio.