JULIO 2024 ­

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con farmacoterapia no insulínica

Elizabeth M. Vaughan, DO, MPH y Zuleica M. Santiago-Delgado, MD, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica cuya prevalencia es creciente en el mundo entero. Una estrategia individualizada de farmacoterapia debiera considerar costos, beneficios más allá del control de la glucosa y eventos adversos. La metformina es la terapia de primera línea debido a su bajo costo y su efectividad. Las sulfonilureas y las tiazolidinedionas son clases adicionales de hipoglucemiantes orales disponibles en Estados Unidos; sin embargo, la evidencia muestra variabilidad en el aumento de peso y la hipoglucemia. Las tiazolidinedionas aumentan la retención de líquidos y no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardiaca clase III o IV de la New York Heart Association. Medicamentos más recientes, que incluyen los agonistas del receptor del péptido-1 semejante al glucagon y los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa han demostrado efectos en disminución de peso, reducción en los eventos cardiovasculares, disminución de la nefropatía y mejoría en la morbilidad y mortalidad por toda causa. Los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa, se recomiendan para personas con enfermedad cardiovascular conocida, insuficiencia cardiaca y nefropatía crónica, aunque conllevan un aumento de riesgo de infecciones de vías urinarias y micóticas. Los agonistas del receptor del péptido-1 semejante a glucagon están contraindicados en pacientes con una neoplasia endocrina múltiple activa tipo 2 o con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular tiroideo; los efectos adversos incluyen molestias gastrointestinales y pancreatitis. Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 tienen un bajo riesgo de hipoglucemia, pero en ocasiones aumentan el riesgo de pancreatitis y requieren ajuste de dosis en las nefropatías. Los programas públicos y privados para aumentar el acceso a medicamentos hipoglucemiantes más recientes han aumentado; sin embargo, existen limitaciones para su acceso, en particular para personas sin seguro y con seguro insuficiente. (Am Fam Physician. 2024;109(4):333-342. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians).

Más de 38 millones de personas en Estados Unidos padece diabetes mellitus; 90 a 95% tiene tipo 2.¹ En Estados Unidos durante 2022, costos médicos y económicos de $412.9 mil millones de dólares se atribuyeron a la diabetes.² Se calcula que en los próximos 10 años se duplicará la cifra de personas afectadas en Estados Unidos, con una mayor prevalencia en las poblaciones de ingresos económicos bajos.^3,4 Las personas con un ingreso anual por debajo del nivel de pobreza tienen la mayor prevalencia de diabetes y las mayores tasas de complicaciones.¹ La inseguridad de alimentos, escasez de alimento y la falta de acceso a espacios de ejercicio seguros en las áreas socioeconómicas bajas, complican el esfuerzo de prevenir y controlar la diabetes mellitus tipo 2.^5,6 Existen también disparidades raciales y étnicas. Un total de 14.5% de los indígenas americanos y nativos de Alaska, 12.1% de los negros no hispánicos, 11.7% de los hispánicos, 9.1% de los asiáticos no hispánicos y 6.9% de los blancos no hispánicos padecen diabetes; sin embargo, millones de personas no están diagnosticadas.^7-9

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Los determinantes sociales de salud (es decir, las condiciones en las que nacen, trabajan y viven las personas) se relacionan fuertemente con los resultados de la diabetes.^7,10 La educación, ingreso, ocupación y ambiente afectan la capacidad de prevenir y de controlar la diabetes.⁷ Para mejorar la equidad en salud, programas federales, que incluyen la Affordable Care Act y Medicaid, ampliaron el acceso a la atención médica para un mayor número de pacientes con diabetes. Los programas de asistencia a pacientes han aumentado también el acceso a medicamentos más recientes y más caros.^7,11

Prevención y tratamiento no farmacológico

El objetivo de la atención de la diabetes es optimizar la calidad de vida al prevenir las complicaciones macrovasculares y microvasculares, que incluyen trastornos cardiovasculares, renales, neurológicos, oftálmicos y gastrointestinales.¹²

Los factores de riesgo de desarrollar diabetes incluyen adiposidad visceral elevada, síndrome de ovario poliquístico, concentración de glucosa plasmática en ayuno de 100 mg/dL (5.55 mmol por L) o mayor, A1C de 5.7% o mayor, un antecedente familiar de diabetes tipo 2, malos hábitos dietéticos y antecedente de diabetes gestacional.¹³ Las modificaciones dietéticas solas no logran una mejoría en la A1C. En un metaanálisis de estudios comparativos con asignación aleatoria se demostró que una dieta baja en carbohidratos se relacionó con una reducción importante de la A1C a los tres meses, mas no a los seis o 12 meses y una reducción del índice de masa corporal a los seis meses, mas no a los 12 meses.¹⁴ Los programas multifacéticos como el Diabetes Prevention Program han proporcionado evidencia sólida sobre las modificaciones del estilo de vida para prevenir la diabetes y controlar las concentraciones de la glucosa para personas con diabetes mellitus tipo 2. Las modificaciones incluyen 150 minutos o más de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos o más de ejercicio de intensidad vigorosa por semana, una pérdida de peso de 7% o mayor y una reducción en la ingesta de grasa y calorías.¹⁵

 

LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO

Farmacoterapia no insulínica para diabetes mellitus tipo 2

En 2016, la U.S. Food and Drug Administration corrigió la etiqueta de la metformina para reflejar su seguridad en pacientes con una velocidad de filtración glomerular calculada de 30 mL por minuto por 1.73 m2 o mayor. Cuando la filtración glomerular está entre 30 y 45 mL por minuto por 1.73 m2, se recomienda una dosis máxima de 1,000 mg y vigilancia estrecha de la función renal.

En un estudio clínico grande

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