AGOSTO 2024 ­

Síndrome coronario agudo: diagnóstico y tratamiento inicial

Raman Nohria, MD y Anthony J. Viera, MD, MPH, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina

El síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome) se define como una reducción del flujo sanguíneo de las coronarias del miocardio, que se manifiesta como un infarto del miocardio con elevación del segmento ST o un ACS sin elevación del segmento ST, el cual incluye angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST. Los factores de riesgo frecuentes incluyen tener por lo menos 65 años o ser fumador en el presente o tener hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, un índice de masa corporal mayor de 25 kg por m2 o antecedente familiar de arteriopatía coronaria prematura. Los síntomas con mayor valor diagnóstico de ACS incluyen molestia en el tórax que es retroesternal o que se irradia a los brazos o la quijada. Sin embargo, el dolor torácico que se reproduce con la palpación o varía con la respiración o la posición es menos probable que signifique ACS. Haber tenido una prueba de esfuerzo cardiaco anormal previa indica aumento de riesgo. Los cambios electrocardiográficos que pronostican ACS incluyen depresión del ST, elevación del ST, inversión de la onda T o presencia de ondas Q. En el paciente ambulatorio no se dispone de una herramienta de decisión clínica validada que descarte ACS. Las concentraciones de troponina elevadas sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma, indican ACS sin elevación del segmento ST. Los pacientes con ACS deben realizarse una angiografía coronaria con revascularización percutánea o revascularización quirúrgica. Otras consideraciones de tratamiento importantes incluyen el inicio de terapia antiplaquetaria doble con anticoagulación parenteral, terapia con estatinas, terapia con bloqueador beta y terapia con inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa-2. Las intervenciones adicionales muestran reducción de la mortalidad en pacientes que han tenido un infarto del miocardio reciente y éstas incluyen dejar de fumar, vacunación anual contra influenza y rehabilitación cardiaca. (Am Fam Physician. 2024;109(1):34-42. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians.)

Cada año, el síndrome coronario agudo (ACS) afecta a más de siete millones de personas en el mundo entero.¹ El infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, STsegment elevation myocardial infarction) es responsable de 30 de los casos, mientras que el ACS sin elevación del segmento ST (NSTE ACS, non-ST segment elevation) constituye el 70% restante.² Los factores de riesgo frecuentes incluyen tener por lo menos 65 años o ser fumador actual o tener hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia o un índice de masa corporal mayor de 25 kg por m² o un antecedente familiar de arteriopatía coronaria prematura (CAD, coronary artery disease).³ El síntoma más frecuente del ACS es el dolor torácico agudo, el cual constituye cerca de 1% de las consultas en la atención primaria y 5% de las consultas en el departamento de urgencias, cada año.^4,5

Fisiopatología

La causa del ACS es una reducción del flujo sanguíneo del miocardio coronario, lo que provoca un daño en el músculo del corazón.^2,6-8 La causa más frecuente de hipoperfusión es la ateroesclerosis; otras causas frecuentes incluyen el espasmo y la disección de la arteria coronaria.

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Definiciones

STEMI es un daño del músculo del corazón que se confirma con la elevación de las concentraciones de troponina y elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG). NSTE ACS incluye angina inestable (dolor de tórax en reposo con posibles cambios en el ECG, pero sin elevación de la concentración de troponina) e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST, el cual es un daño al músculo cardiaco diagnosticado por la elevación de las concentraciones de troponina y los cambios en el ECG sin elevación del segmento ST.

Evaluación inicial

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

El dolor retroesternal de tipo opresivo es la presentación típica del ACS. El dolor en ocasiones se irradia a uno o ambos brazos o la quijada. En ocasiones es causado por esfuerzo y se relaciona con náuseas, emesis y diaforesis. Varones y mujeres refieren síntomas con una superposición importante en la presentación, y la molestia en el tórax es el síntoma más frecuente para ambos.^2,8 Sin embargo, las mujeres tienen mayor probabilidad de que se acompañe de náuseas, dolor que se irradia a los hombros y disnea.^2,9,10 En los estudios en los que se compararon las presentaciones de los síntomas en los varones y las mujeres no definen de manera explícita en qué forma se identificó el sexo de los participantes. Debe hacerse notar que cualquier disparidad observada entre varones y mujeres es probable que este conducida por sesgo u otros factores aparte del perfil de síntomas. Los pacientes que tienen por lo menos 65 años o diabetes mellitus tienen mayor probabilidad de referir disnea en vez de dolor precordial como su síntoma incial6 y es posible también que refieran dolor abdominal vago.⁸

Los síntomas con mayor valor diagnóstico de ACS incluyen los síntomas clásicos de dolor retroesternal, de tipo opresivo (cociente de probabilidad [LR, likelihood ratio] = 1.9; IC de 95%, 0.9 a 2.9) y dolor que se irradia a los brazos (LR = 2.6; IC de 95%, 1.8 a 3.7). Tener un resultado anormal en una prueba de esfuerzo previa (LR = 3.1; IC de 95%, 2.0 a 4.7) indica más alto riesgo de ACS. La probabilidad de ACS se reduce cuando el paciente refiere dolor torácico que varía con la respiración o la posición (LR = 0.5; IC de 95%, 0.4 a 0.6) o dolor se puede reproducir con la palpación torácica (LR = 0.3; IC de 95%, 0.14 a 0.5).^7,11

 

LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO

Síndrome coronario agudo

Las directrices de 2021 del American College of Cardiology y la American Heart Association ya no recomiendan clasificar el dolor torácico como atípico o típico, ya que esta clasificación no es útil para identificar la causa y se ha usado en forma equivocada para clasificar el dolor como benigno. En vez de ello, las directrices ahora recomiendan que se clasifique el dolor de

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