AGOSTO 2024 ­

Abuso de sustancias en adultos: una estrategia en la atención primaria

Alicia Kowalchuk, DO; Sandra J. Gonzalez, PhD, LCSW; y Roger J. Zoorob, MD, MPH,
Baylor College of Medicine, Houston, Texas

El abuso de sustancias y el trastorno por consumo de sustancias continúan siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad, y los médicos familiares están en posición de proporcionar prevención y tratamiento basados en evidencia para estos padecimientos. Trece por ciento de las personas de 12 años y mayores, declaró el consumo de alguna sustancia controlada no prescrita en el último mes, y 24% tuvo por lo menos un episodio de consumo excesivo de alcohol, definido como cinco o más copas para los varones y cuatro o más copas para las mujeres en una ocasión. El 12% de la población estadounidense utiliza benzodiacepina. Los médicos deben incorporar una detección estandarizada y una intervención breve, para el consumo de alcohol y otras sustancias, en la atención de los pacientes adultos, así como la referencia a servicios de tratamiento especializados cuando esté indicado. Se ha mostrado que el uso de lenguaje no estigmatizante, en el que se usa la palabra “persona” primero, afecta de manera positiva la atención de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias. La detección de consumo de alcohol y la intervención breve reducen 40% el consumo de alcohol excesivo en los pacientes a los seis meses después de la intervención. El tratamiento del trastorno por consumo de alcohol en el consultorio, con medicamentos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration, como acamprosato y naltrexona, sigue utilizándose de manera insuficiente, lo que presenta otra oportunidad para los médicos familiares de afectar de manera positiva la salud de sus pacientes y comunidades. Con la eliminación del X-waiver, cualquier médico con autoridad de prescripción Esquema III puede dar tratamiento para el trastorno por consumo de opioides con buprenorfina, en su práctica basada de consultorio. La información sobre la sobredosis de opioide y la prescripción concomitante de naloxona son otras herramientas que el médico familiar emplea para combatir la crisis de sobredosis. (Am Fam Physician. 2024;109(5):430-440. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians).

La estrategia médica para el abuso de sustancias ha cambiado de manera significativa en la última década. La disminución de las prescripciones de opioides y el aumento en la disponibilidad de opioides sintéticos ha alimentado una crisis de muertes por sobredosis, que superan las 100,000 muertes anuales en EUA.¹ En respuesta, han cambiado las prioridades de la investigación y el financiamiento, y la profesión médica ha adoptado herramientas nuevas para la prevención, detección, evaluación y tratamiento. La American Academy of Family Physicians recomienda de manera contundente a los médicos familiares y residentes que incorporen el diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos por abuso de sustancias (SUD, substance use disorders) en sus prácticas clínicas de rutina.^2,3 Para los propósitos de este artículo, “trastorno por abuso de sustancias” indica que una persona cumple con los criterios específicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5), para este trastorno; ⁴ abuso de sustancias indica que no cumple con esos criterios y que lo consume en situaciones peligrosas o por encima de los límites de consumo de alcohol de bajo riesgo. Este artículo comparte actualizaciones clave en el campo de la atención primaria y se enfoca en la atención de adultos. En American Family Physician se publicó previamente un artículo que se enfocó en los adolescentes.⁵

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Epidemiología del abuso de sustancias

El abuso de sustancias, morbilidad y mortalidad son crecientes en casi todas las clases de sustancias y de las poblaciones. En 2022, de las personas de 12 años de edad y mayores, 16.5% refirió haber consumido una droga ilegal en el último mes, y 22% tuvo por lo menos un episodio de consumo excesivo de alcohol, definido como cinco o más copas para los varones y cuatro o más copas para las mujeres en una ocasión.⁶ Las muertes relacionadas con sobredosis de droga se han elevado 500% desde 2001, llegando a 100,000 muertes anuales desde 2021.^7,8

Alcohol. Desde 2018, más de la mitad de los adultos consume alcohol de manera regular, y 11% tuvo un trastorno por consumo de alcohol (AUD, alcohol use disorder) en 2021.^9,10 El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism atribuye cerca de 95,000 muertes por año al consumo de alcohol, que incluye 28% de todas las muertes en las que estuvo implicado un vehículo motorizado.¹¹

Benzodiacepinas. Nueve por ciento de la población estadounidense utiliza benzodiacepinas, de los cuales uno de cada siete refiere abuso en el último año.¹² El abuso está fuertemente relacionado con diversión y el abuso combinado de opioides.¹³ Cuando se combinan las benzodiacepinas con alcohol, la posibilidad de sobredosis aumenta de manera importante.¹⁴

Cannabis. El consumo de cannabis es una preocupación emergente. En Estados Unidos, desde noviembre de 2023 es legal su consumo en 24 estados, Washington D.C, y Guam, lo que da como resultado una creciente aceptación social y aumento en el consumo. En 2021, 18.7% de la población estadounidense refirió el consumo de cannabis y 5.8% de la población estadounidense tenía trastorno por consumo de cannabis.¹⁵ Una idea equivocada que se reporta con frecuencia es que cannabis no es adictivo.¹⁶ La potencia psicoactiva del cannabis ha aumentado de manera importante a lo largo del tiempo, y existen nuevas formulaciones de cannabis comestible y extracto de cannabis, las cuales se vaporizan para inhalación a través de un dispositivo. Ambas formulaciones provocan un aumento en las reacciones adversas, que incluyen el síndrome de hiperemesis por cannabidoide.¹⁷ Aunque las consultas al departamento de urgencias, relacionadas con cannabis se han incrementado, no se han referido muertes por sobredosis relacionadas con su consumo único.¹⁸

Opioides. A principios del año 2000, los fabricantes de opioides promovieron información falsa acerca de la seguridad de la prescripción de opioides, lo que inició la crisis de sobredosis desde el interior de la industria del cuidado de la salud.¹⁹ A pesar del cambio de la política y de los patrones de prescripción para alejarse de la prescripción exagerada de opioides, las muertes por sobredosis se han acelerado al cambiar el uso primero a heroína y después a opioides sintéticos más potentes.¹ La creciente disponibilidad de opioides sintéticos en mercados no regulados ha imitado las tendencias crecientes que muestran un aumento ascendente de muertes por sobredosis.¹

Estimulantes. Las muertes por estimulantes (p. ej., metanfetaminas, cocaína) han aumentado cinco veces en la década pasada hasta más de 53,000 en el 2021.^1,20

Estigma

Menos de 5% de las personas con un SUD busca tratamiento en un año dado y el estigma es una barrera bien establecida.¹²

El uso de lenguaje no estigmatizante, con la palabra “persona” en primer lugar, (p. ej., persona con un SUD) y evitar la terminología estigmatizante (p. ej., adicto, consumidor), ha mostrado que afecta de manera positiva la atención médica.²¹ El National Institute on Drug Abuse proporciona una guía sobre terminología no estigmatizante.²² La autoestigmatización se relaciona con una baja autoeficacia e impide la revelación precisa del consumo.²³

El sesgo inconsciente evita

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