SEPTIEMBRE 2024 ­

Depresión: manejo de la resistencia y respuesta parcial al tratamiento

Heidi L. Gaddey, MD; Brandyn Mason, DO; and Amol Naik, MD
Carle Foundation Hospital Family Medicine Residency, Urbana, Illinois

La depresión resistente al tratamiento se define como la ausencia de remisión a pesar de haber probado dos o más antidepresivos y se presenta incluso en 31% de los pacientes con trastorno depresivo mayor. La respuesta parcial al tratamiento se define como una reducción menor de 50% en los puntajes de calificación de la depresión. Antes de diagnosticar depresión resistente a tratamiento o con respuesta parcial al tratamiento, debe confirmarse el apego adecuado a las dosis y duración de los medicamentos. Las estrategias de tratamiento incluyen agregar psicoterapia, cambiar de clase del antidepresivo o aumentar medicamentos adicionales. Las directrices actuales recomiendan el aumento con un antidepresivo de segunda generación, un antipsicótico atípico, antidepresivos tricíclicos, litio o un triyodotironina como opciones farmacológicas. Es posible usar también ketamina y esketamina como adicionales para la depresión resistente al tratamiento lo que tal vez ayude a reducir la ideación suicida. La terapia electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal repetitiva son en ocasiones efectivas. La prueba farmacogenética tiene evidencia limitada y no se recomienda. Las terapias no farmacológicas incluyen psicoterapia, ejercicio y cambios dietéticos enfocados. (Am Fam Physician. 2024;109(5):410- 416. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians).

Epidemiología

La depresión se encuentra entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes en Estados Unidos. El trastorno depresivo mayor tiene una prevalencia a 12 meses de 10% y una prevalencia durante la vida de 21%, con un inicio promedio a los 30 años.¹ Sólo un tercio de los pacientes responde a un tratamiento de prueba inicial con un medicamento de primera línea, y una proporción importante de pacientes no responderá a pesar de intervenciones múltiples.² Aunque se carece de una definición universal, la depresión resistente al tratamiento se define con frecuencia como la ausencia de remisión utilizando las herramientas de calificación validadas, a pesar de tratamientos de prueba de dos o más medicamentos antidepresivos en dosis, duración y apego adecuados.^3,4 Sin embargo, esta definición no toma en cuenta la respuesta parcial al tratamiento, la cual se define como una reducción menor de 50% en los puntajes de calificación de la depresión. Cuando se aplica al tratamiento, estos criterios que a menudo se superponen, dificultan la comparación y síntesis de los estudios.

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

Antes de diagnosticar depresión resistente al tratamiento o con respuesta parcial al tratamiento, los pacientes deben evaluarse para verificar la precisión del diagnóstico de depresión y evaluar en busca de padecimientos concomitantes, o padecimientos médicos o psiquiátricos que la exacerben. Evaluar en busca el cumplimiento con los medicamentos lo cual debe confirmarse también. Debe considerarse de manera específica el diagnóstico de trastorno bipolar; y hacer detección de los síntomas de manía e hipomanía, ya que 25% de los pacientes que se presentan con depresión o ansiedad en el ámbito de la atención primaria, se diagnostican al final como trastorno bipolar.⁵ Debe ponerse atención especial al apego a los medicamentos ya que se calcula que la tasa de falta de cumplimiento con los medicamentos antidepresivos es de 46%.⁶ La prevalencia de la depresión resistente al tratamiento en pacientes con trastorno depresivo mayor es de 31%.⁷ La estrategia general para la depresión resistente al tratamiento y la respuesta parcial al tratamiento incluye agregar psicoterapia, cambiar la clase de antidepresivo o aumentar con medicamentos adicionales.^8-11

Factores de riesgo y enfermedades concomitantes

Los factores de riesgo para la resistencia al tratamiento incluyen la carga total del padecimiento, trastorno por consumo de sustancias, trastornos de ansiedad concomitantes, trastorno de personalidad y depresión de inicio a edad temprana.^12-14 El trauma en la niñez se relaciona también con resistencia al tratamiento.¹⁵ Muchos padecimientos orgánicos, desde enfermedad cardiovascular hasta deficiencias nutricionales, causan e imitan también la depresión.^16,17 Deben evaluarse y proporcionar tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos concomitantes, ya que en ocasiones imitan o exacerban la depresión y afectan la respuesta al tratamiento y el logro de la remisión.

Estrategias de tratamiento farmacológico

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