JUNIO 2020 ­

Cirrosis: diagnóstico y tratamiento

Andrew Smith, MD; Katrina Baumgartner, MD; y Christopher Bositis, MD
Greater Lawrence Family Health Center, Lawrence, Massachusetts; Tufts University Medical School, Boston, Massachusetts

La cirrosis es la 12a causa de muerte en Estados Unidos. En las investigaciones nuevas se ha establecido que la fibrosis hepática es un proceso dinámico y que la cirrosis temprana es en ocasiones reversible. Sólo una de cada tres personas con cirrosis sabe que la padece. La mayoría de los pacientes con cirrosis permanece asintomática hasta el inicio de la descompensación. Cuando se descubren signos clínicos, síntomas o pruebas de funcionamiento hepático anormales, debe realizarse pronto una evaluación más a fondo. Las causas más frecuentes de cirrosis son la hepatitis viral, la hepatopatía alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica. Los estudios diagnósticos iniciales incluyen serología de hepatitis virales, ferritina, saturación de transferrina y ultrasonografía abdominal, así como una biometría hemática completa, pruebas de funcionamiento hepático y tiempo de protrombina/cociente normalizado internacional, si no se han ordenado antes. Las pruebas adicionales se basan en la demografía y los factores de riesgo. Entre las pruebas de detección frecuentes se encuentran las pruebas de detección a base de ultrasonido para evaluar la fibrosis que incluyen el puntaje de índice de proporción aspartato transaminasa a plaquetas, puntaje Fibrosis 4, Fibrotest/FibroSure, puntaje de fibrosis por esteatosis hepática no alcohólica, ultrasonografía estándar y elastografía transitoria. Por lo general, las pruebas no invasivas son las más útiles para identificar a los pacientes sin fibrosis o con fibrosis mínima o fibrosis avanzada. El tratamiento de la hepatopatía crónica incluye asesoramiento, pruebas de laboratorio y vigilancia ultrasonográfica. Las metas del tratamiento son prevención de la cirrosis, descompensación y muerte. Las várices se vigilan con endoscopia y a menudo requieren profilaxia con bloqueadores beta no selectivos. El tratamiento de la ascitis incluye diuresis, restricción de sal y profilaxia con antibióticos para la peritonitis bacteriana espontánea, cuando está indicada. La encefalopatía hepática se maneja con modificaciones de estilo de vida y nutricionales y, cuando se requiere, lactulosa y rifaximina. La detección de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis incluye ultrasonido de detección cada seis meses. (Am Fam Physician. 2019;100(12):759-770. Copyright © 2019 American Academy of Family Physicians.)

La cirrosis, es un proceso difuso de daño hepático que se considera irreversible en sus etapas avanzadas. En 2016, más de 40,000 estadounidenses murieron debido a complicaciones relacionadas con cirrosis, lo que la convierte en la 12a causa de muerte en Estados Unidos.1 Las proyecciones recientes indican que es posible que esta cifra aumente.2 Se calcula de 630,000 estadounidenses tienen cirrosis, sin embargo, menos de uno de cada tres lo sabe.3 Existen importantes disparidades raciales y socioeconómicas, con una prevalencia más alta entre las personas de raza negra no hispánicos, mexicano-americanos y quienes viven por debajo del nivel de pobreza.3 La cirrosis y la hepatopatía avanzada cuestan a Estados Unidos entre $12 mil millones y 23 mil millones de dólares anuales en gastos de atención a la salud.4,5

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Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.
Información para el paciente: en Ir_al_sitio, está disponible un folleto sobre este tópico.

Las causas más frecuentes de cirrosis en Estados Unidos son la hepatitis viral (principalmente el virus de la hepatitis C [HCV, hepatitis C virus] y el virus de la hepatitis B [HBV, hepatitis B virus]), la hepatopatía alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica. El HCV sigue siendo la principal causa de cirrosis en los pacientes que esperan trasplante de hígado. Los cálculos indican que en Estados Unidos, con el aumento en la prevalencia de enfermedad por hígado graso no alcohólico (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease) la esteatohepatitis no alcohólica, una progresión grave del NAFLD caracterizada por esteatohepatitis inflamatoria, se convertirá en la principal causa de cirrosis en pacientes que esperan trasplante de hígado, en algún momento entre 2025 y 2035.6.7 En el Cuadro 1 se presentan las causas de la cirrosis.8

CUADRO 1
Causas frecuentes de cirrosis

Hepatitis viral (hepatitis B, hepatitis C)

Hepatopatía alcohólica
Enfermedad de hígado graso no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica
Tesaurismosis
- Hemocromatosis
- Enfermedad de Wilson
- Deficiencia de alfa1-antitripsina

Mediadas por autoinmunidad
- Hepatitis autoinmunitarias (tipos 1, 2, y 3)
- Colangitis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Colangiopatía por inmunoglobulina G4

Cardiovasculares
- Enfermedad venooclusiva (síndrome de Budd-Chiari)
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu)
Enfermedad biliar crónica
- Colangitis bacteriana recurrente
- Estenosis del conducto biliar
Otras
- Medicamentos (p. ej., metotrexato amiodarona)
- Protoporfiria eritropoyética
- Sarcoidosis
- Esquistosomiasis
Nota: se mencionan en orden decreciente de prevalencia general.
Información de la referencia 8.

Fisiopatología y evolución natural de la cirrosis

La lesión crónica del hígado causa inflamación y fibrosis hepática. Sin importar la causa, esto provoca la formación de tabiques fibrosos y nódulos, colapso de las estructuras hepáticas y distorsión del parénquima hepático y la arquitectura vascular. Posteriormente evoluciona a fibrosis progresiva y cirrosis, con lo que disminuye la función metabólica y de síntesis en el hígado, lo que causa una elevación de la bilirrubina y disminución de la producción de factores de la coagulación y trombopoyetina, así como el secuestro de plaquetas en el bazo, aumento de la presión porta y el desarrollo de ascitis y várices esofágicas.

¿QUÉ HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO?
Cirrosis

Según los cálculos se indica que en algún momento entre 2025 y 2035, la esteatohepatitis no alcohólica se convertirá en la principal causa de cirrosis en los pacientes estadounidenses que esperan un trasplante de hígado.

La biopsia de hígado sigue siendo el estándar de referencia; sin embargo, la elastografía transitoria ya está ampliamente disponible y reemplaza con rapidez a la biopsia como método preferido para la estadificación de la fibrosis hepática.
Las directrices más recientes indican una detección enfocada para várices esofágicas en pacientes con hipertensión porta clínicamente importante, en vez de hacer detección en todos los pacientes con cirrosis.

La cirrosis es el resultado de daño hepático crónico por cualquier causa. En los pacientes con las tres causas más frecuentes de hepatopatía, 10 a 29% desarrollará cirrosis en el transcurso de 10 a 20 años.9 Los factores relacionados con un aumento de riesgo de progresión a cirrosis incluyen mayor edad, enfermedades concomitantes (en particular los pacientes con infección concurrente por VIH y HCV), y sexo masculino (excepto en la hepatopatía alcohólica, en donde las mujeres progresan con más rapidez).10 Sin embargo, no está del todo claro el punto en el cual este proceso se vuelve irreversible. Investigación más reciente ha establecido que la fibrosis hepática es un proceso dinámico y que incluso la cirrosis temprana es reversible.11 En los estudios se ha demostrado una mejoría en la fibrosis, comprobada mediante biopsia, con tasas de incluso 88%, después de tratamiento antiviral en pacientes con HBV y HCV, y hasta en 85% después de cirugía bariátrica en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.12,13

Después de establecida la cirrosis, en ocasiones un paciente permanece clínicamente estable, o

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