JUNIO 2020 ­

Lesión renal aguda: diagnóstico y tratamiento

Michael G. Mercado, MD, Naval Hospital Bremerton, Bremerton, Washington
Dustin K. Smith, DO, Branch Health Clinic, Diego Garcia, British Indian Ocean Territory
Esther L. Guard, DO, Eglin Family Medicine Residency, Eglin Air Force Base, Florida

La lesión renal aguda es un síndrome clínico que se caracteriza por una declinación rápida del índice de filtración glomerular y la resultante acumulación de productos de desecho metabólico. La lesión renal aguda se relaciona con un aumento de riesgo de mortalidad, eventos cardiovasculares y progresión a nefropatía crónica. La gravedad de la lesión renal se clasifica según la producción de orina y las elevaciones de la concentración de creatinina. Las causas de la lesión renal aguda se clasifican como prerrenal, renal intrínseca y posrenal. El diagnóstico preciso de la causa subyacente es la clave para el éxito del tratamiento e incluye una historia clínica y exploración física enfocadas, determinaciones de electrolitos séricos y urinarios y ultrasonografía renal cuando están presentes factores de riesgo de una causa posrenal (p. ej., varón de edad avanzada con hipertrofia prostática). Los principios generales de tratamiento para la lesión renal aguda incluyen la determinación del volumen, la reanimación con cristaloides isotónicos, tratamiento de sobrecarga de volumen con diuréticos, suspensión de los medicamentos nefrotóxicos y ajustes de los medicamentos prescritos según la función renal. Las medidas de atención adicionales incluyen optimizar el estado nutricional y el control glucémico. Los programas de mejoría de la calidad guiados por farmacéuticos reducen la exposición a nefrotóxicos y las tasas de lesión renal aguda en el ámbito hospitalario. Los equipos de atención a lesión renal aguda se relacionan con una mejoría en las tasas de mortalidad intrahospitalaria y reducción en el riesgo de progresión. Debe considerarse una interconsulta con nefrología cuando exista una respuesta inadecuada al tratamiento de soporte y para la lesión renal aguda sin una causa clara, lesión renal aguda en etapa 3 o mayor, etapa 4 o mayor preexistente o nefropatía crónica, terapia de reemplazo renal y otras situaciones que requieren la experiencia de un subespecialista. (Am Fam Physician. 2019;100(11):687-694. Copyright © 2019 American Academy of Family Physicians.)

La lesión renal aguda se define como una pérdida repentina de la función renal durante horas a días la cual provoca la incapacidad de mantener el balance de electrolitos, ácido-base y agua. Debido al envejecimiento de la población y aumento de la prevalencia de hipertensión y diabetes mellitus, desde 2005 a 2014, el número de hospitalizaciones con un diagnóstico principal de lesión renal aguda, aumentó de 281,500 a 504,600 y el número de hospitalizaciones con un diagnóstico secundario de lesión renal aguda aumentó de 1 millón a 2.3 millones.1 Los pacientes con lesión renal aguda que requieren diálisis renal y otras formas de terapia de reemplazo renal tienen una probabilidad 50 veces mayor de progresar a nefropatía crónica, en comparación con aquellos que requieren terapia de reemplazo renal.2 En el Cuadro 1 3-6 se presentan los factores de riesgo de lesión renal aguda.

CUADRO 1
Factores de riesgo de lesión renal aguda
No modificables Modificables
SIDA
Nefropatía crónica
Hepatopatía crónica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Diabetes mellitus
Edad avanzada (65 años o mayores)
Vasculopatía periférica
Cirugía renal previa
Estenosis de arteria renal
Anemia
Hipercolesterolemia
Hipertensión
Hipoalbuminemia
Hiponatriemia
Ventilación mecánica
Uso de fármaco nefrotóxico
Rabdomiólisis
Sepsis
Información de las referencias 3 - 6.

Una definición universal y un sistema de estadificación de lesión renal aguda propuesta por el grupo de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) reúne las definiciones del RIFLE anterior (riesgo de disfunción renal, lesión renal, insuficiencia renal, pérdida de la función renal, nefropatía terminal [risk of renal dysfunction, injury to the kidney, failure of kidney function, loss of kidney function, end-stage renal disease]) y las de la Acute Kidney Injury Network.7-9 En este artículo se utiliza el sistema KDIGO (Cuadro 2 7).

CUADRO 2
Estadificación de la lesión renal aguda
Etapa Concentración de creatinina sérica Producción de orina
1 1.5 - 1.9 veces la basal
o
≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.5 μmol/L) de aumento
< 0.5 mL/kg/h durante 6 - 12 horas
2 2.0 - 2.9 veces la basal < 0.5 mL/kg/h durante ≥ 12 horas
3 3.0 veces la basal
o
Aumento en la creatinina sérica hasta ≥ 4.0 mg/dL (≥ 353.6 μmol/L)
o
Inicio de la terapia de reemplazo renal o, en pacientes < 18 años, disminución de la eGFR a < 35 mL/min por 1.73 m2
< 0.3 mL/kg/h durante ≥ 24 horas
o
Anuria durante ≥ 12 horas
AKI = lesión renal aguda (acute kidney injury); eGFR = índice de filtración glomerular calculada (estimated glomerular filtration rate).

Reimpreso con permiso de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clini¬cal practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2(suppl 1): 19.

  Este contenido clínico sse ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.

Etiología

La lesión renal aguda es un síndrome clínico complejo con causas prerrenal, renal intrínseca y posrenal.10 En el Cuadro 3 se resumen estas causas.10-13

CUADRO 3
Causas de lesión renal aguda
Causa Ejemplos
Prerrenal
Aumento de la presión intraabdominal Síndrome de compartimiento abdominal
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