DICIEMBRE 2024 ­

Tratamiento de la obesidad: estrategias en el consultorio

Michelle K. Keating, DO, MEd; Rachel K. Woodruff, MD, MPH; and Erin M. Saner, MD

La obesidad en Estados Unidos va en aumento, con los datos nacionales más recientes que indican una prevalencia de 41.9%. En general, se considera que la obesidad corresponde a un índice de masa corporal (BMI, body mass index) de 30 kg por m2 o más; sin embargo, el aumento de la circunferencia de la cintura (mujeres: 87.5 cm o más; varones: 100 cm o más) es un indicador más preciso de obesidad; en particular en los adultos mayores. Para los pacientes que tienen sobrepeso u obesidad, la historia clínica debe incluir si los pacientes toman medicamentos que aumenten el peso e identificar los padecimientos concomitantes que contribuyen a la obesidad o son el resultado de la misma. El médico debe interrogar también acerca de las estrategias previas para controlar el peso y si han sido efectivas. Los estudios de laboratorio iniciales incluyen una biometría hemática completa, perfil metabólico, lípidos, concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides y de A1C, así como pruebas adicionales según se requiera. La Obesity Medicine Association recomienda que el control del peso incorpore cinco pilares: consejo conductual, nutrición, actividad física, farmacoterapia y cuando sea adecuado, procedimientos bariátricos. Debe considerarse la farmacoterapia con medicamentos antiobesidad como los agonistas del receptor del péptido-1 semejante a glucagon, simpaticomiméticos y otros, para cualquier paciente con un BMI de 30 kg por m2 o más y para cualquier paciente con sobrepeso (es decir un BMI de 27 kg por m2 o más) con enfermedades metabólicas concomitantes. Debe considerarse la cirugía bariátrica para pacientes que cumplen con los criterios. El tratamiento exitoso requiere sistemas de apoyo individualizados, con seguimiento periódico a través de cada fase del tratamiento. Am Fam Physician. 2024;110(2):145-156. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians.

La obesidad es un padecimiento crónico, multifactorial que tiene causas genéticas/epigenéticas, metabólicas, hormonales, culturales, socioeconómicas y neuroconductuales. En Estados Unidos, la prevalencia de obesidad ha aumentado en forma importante desde principios del siglo XXI. En la National Health and Nutrition Examination Survey del 2021, los datos indicaron una prevalencia de obesidad de 41.99%.¹

En 2013, la American Medical Association reconoció la obesidad como una enfermedad crónica que contribuye a varios padecimientos que incluyen hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, arteriopatía coronaria, accidente cerebrovascular, colecistopatía, osteoartritis, apnea obstructiva del sueño y cánceres (p. ej., endometrial, mamario, prostático, de colon).^2,3

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

A pesar de la importancia del tratamiento de la obesidad, entre 2011 y 2018, menos de la mitad de los adultos que cumplen con los criterios de sobrepeso y obesidad recibió consejo para adelgazar.^4,5 En otros estudios se han encontrado percepciones negativas y resistencia entre los médicos para prescribir medicamentos antiobesidad y consejo sobre las opciones quirúrgicas para el manejo del peso^.6,7

Varios grupos de profesionales, que incluyen la U.S. Preventive Services Task Force, han publicado directrices para el tratamiento de la obesidad, basado en evidencia ^8-12 En este artículo se revisan las estrategias basadas en el consultorio, para la prevención, identificación y tratamiento de la obesidad en la atención primaria.

 

LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO

Obesidad

Menos de la mitad de los adultos estadounidenses, que cumplen con los criterios de sobrepeso y obesidad, recibió consejo para bajar de peso desde 2011 hasta 2018.

En un estudio de semaglutida se encontró que, los participantes volvieron a subir dos tercios del peso que bajaron, durante el siguiente año después de suspender la terapia, lo que destaca la necesidad de un tratamiento prolongado.

En un metaanálisis del 2020 se encontró que la cirugía bariátrica se relacionaba con una menor mortalidad por toda causa y una disminución del riesgo de desarrollar varios padecimientos que con frecuencia se relacionan con la obesidad.

HISTORIA CLÍNICA

Las directrices recomiendan hacer detección por lo menos una vez al año en busca de obesidad en todos los adultos.^8-10 Las categorías para la clasificación del peso mediante el uso del índice de masa corporal (BMI, body mass index), circunferencia de la cintura y porcentaje de grasa corporal se presentan en el Cuadro 1.^8,10

 

CUADRO 1
Clasificaciones del peso
Clasificación	Índice de masa corporal (kg por m2)	Circunferencia de la cintura (cm)	% de Grasa corporal
Peso insuficiente	< 18.5	—	—
Normal	18.5 a 24.9	Mujer < 35 Varón < 40	Mujer < 32% Varón < 25%
Sobrepeso	25.0 a 29.9 > 23 en personas de ascendencia asiática *	Mujer ≥ 35 Varón ≥ 40 Personas de ascendencia asiática †: Mujer ≥ 31 Varón ≥ 35	Mujer ≥ 32% Varón ≥ 25%
Obesidad clase I	30.0 a 34.9 > 27.5 en personas de ascendencia asiática *
Obesidad clase II	35.0 a 39.9 > 32.5 en personas de ascendencia asiática *
Obesidad clase III	≥ 40.0 > 37.5 en personas de ascendencia asiática *
*— Las directrices no diferencian entre personas de ascendencia asiática para el índice de masa corporal. †— Los valores límite de la World Health Organization y la International Diabetes Federation, para la circunferencia de la cintura no diferencian entre las personas de ascendencia asiática y están de acuerdo. Información de las referencias 8 y 10.

Inicio de una estrategia centrada en el paciente

La estrategia centrada en el paciente para iniciar una evaluación y tratamiento de la obesidad empieza con las cinco A, por sus siglas en inglés, (averiguar, apreciar, aconsejar, acordar y asistir [ask, assess, advise, agree, assist]).^10,13 El médico debe iniciar siempre solicitando permiso al paciente para analizar el manejo del peso, antes de proseguir al siguiente paso, con lo que se evalúa qué tan preparado está el paciente para el cambio. La evaluación implica evaluar la disposición del paciente para el cambio e incluye la historia clínica. El médico debe entonces aconsejar al paciente acerca de los riesgos relacionados con el exceso de peso y los beneficios de una baja de peso modesta. El paciente y el médico deben hacer una toma de decisiones compartida para estar de acuerdo acerca de estrategias de tratamiento y objetivos realistas. El médico debe ayudar al paciente a identificar las barreras para progresar y hacer los arreglos para obtener los recursos, referencias y seguimiento adecuados para ayudar a resolver las barreras.^10,13

El médico debe reconocer y evitar el lenguaje estigmatizante como “obeso mórbido”, “peso ideal” o “problema de peso”, y cambiarlo por enmarcar la plática acerca de un bienestar holístico y la creación de un estilo de vida sustentable.¹⁴ El prejuicio que rodea la obesidad a menudo impide a los

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