FEBRERO 2025 ­

Cetoacidosis diabética: evaluación y tratamiento

Brian Veauthier, MD y Blaine Levy-Grau, DO

La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) es una complicación potencialmente mortal de la diabetes tipo 1 y 2 que es resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina. Se presenta en pacientes de todas las edades y en ocasiones es la presentación inicial de la diabetes, en especial en los niños pequeños. Los síntomas más frecuentes son poliuria y polidipsia, seguidos de náuseas, vómito, dolor abdominal, pérdida de peso, fatiga intensa, disnea y una enfermedad febril previa. Tradicionalmente, la DKA se ha diagnosticado por la tríada de hiperglucemia (glucosa en sangre mayor de 250 mg/dL) acidosis metabólica (pH menor de 7.3, bicarbonato sérico menor de 18 mEq/L, una brecha aniónica mayor de 10 mEq/L) y cetonas elevadas en suero (de preferencia) o en orina. Sin embargo, en las directrices recientes se ha disminuido el énfasis de la hiperglucemia debido a la creciente incidencia de DKA euglucémica. El uso los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa aumenta en forma modesta el riesgo de DKA y la DKA euglucémica. En todos los pacientes con DKA deben evaluarse los electrolitos, fosfato, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, examen general de orina, biometría hemática completa con diferencial, A1C y electrocardiografía, con el fin de identificar las causas y complicaciones de la DKA. Amilasa, lipasa, concentraciones de transaminasa hepática, troponina, creatina cinasa, hemocultivo y urocultivo y placa de tórax son pruebas adicionales a considerar. El tratamiento comprende el reemplazo de líquidos y electrolitos, insulina, tratamiento de las causas que la precipitaron y una vigilancia estrecha para ajustar la terapia e identificar las complicaciones. Las estrategias de prevención incluyen la identificación de la diabetes antes de que se desarrolle la DKA, la educación de los pacientes para que manejen las situaciones de alto riesgo y asegurar el acceso ininterrumpido a las terapias para la diabetes. Am Fam Physician. 2024;110(5):476-486. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians.

En Estados Unidos se han incrementado las hospitalizaciones por cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis). Los episodios de DKA por 10,000 hospitalizaciones fueron 32.04 en 2003, 53.4 en 2014 y 61.6 en 2017.¹ En estos pacientes, la incidencia de mortalidad intrahospitalaria varió de 0.33 a 1.1% desde 2000 a 2017.^1-3 La DKA es la causa principal de la pérdida de años de vida en pacientes menores de 50 años que tienen diabetes tipo 1.⁴

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes

La DKA se presenta en cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 18 y 44 años.¹ Ocurre en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 y se calcula que la diabetes tipo 2 constituye de 20 a 50% de los episodios.^5-7 El uso de los inhibidores del cotransportador- 2 de sodio-glucosa aumenta de manera modesta el riesgo de DKA y la DKA euglucémica.⁸ Aunque la mayoría de los pacientes tiene antecedente de diabetes preexistente, la DKA es en ocasiones la presentación inicial, en especial en los niños pequeños.⁵ La DKA tiene un alto riesgo de recurrencia, y los episodios recurrentes tienen un aumento de riesgo de mortalidad.⁹

FISIOPATOLOGÍA

La DKA es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina; las causas específicas se resumen en el Cuadro 1. ^{5,8,10- 15} Las deficiencias absolutas ocurren con la diabetes de inicio reciente o la omisión de la insulina. Las deficiencias relativas son provocadas por infección, medicamentos, uso de sustancia o estresores fisiológicos.^5,8,10-15 La deficiencia de insulina estimula un aumento en las hormonas contrarreguladoras, lo cual a su vez causa una cascada de eventos que al final dan como resultado hiperglucemia, acidosis, pérdida de electrolitos e hiperosmolaridad.¹⁶

 

LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO

Cetoacidosis diabética

Los episodios de DKA por 10,000 hospitalizaciones, en Estados Unidos, aumentaron de 32 en 2003 a 53 en 2014 y 62 en 2017.

Debido a la creciente presentación de DKA euglucémica, la Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care disminuyó el límite de glucosa en sangre hiperglucémica para el diagnóstico, a 200 mg/dL (11.1 mmol/L) y para quienes tienen diabetes conocida, la DKA se diagnostica con cualquier concentración de glucosa.

En un estudio comparativo con asignación aleatoria de 60 adultos y una revisión retrospectiva de gráfica de 190 niños con DKA, mostró una resolución más rápida de la DKA con la administración temprana de insulina basal subcutánea de acción prolongada (glargina), sin un aumento en la incidencia de hipoglucemia o hipopotasiemia.

DKA = cetoacidosis diabética (diabetic ketoacidosis)

DIAGNÓSTICO

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La DKA varía desde leve hasta grave y lo típico es que se presente a lo largo de un periodo de unas cuantas horas. Poliuria y polidipsia son los síntomas de presentación más frecuentes, seguidos de náuseas, vómito, dolor abdominal, pérdida de peso, fatiga, disnea, precedidos de una enfermedad febril. La deshidratación causa taquicardia, disminución de la turgencia de la piel, membranas mucosas secas e hipotensión ortostática. La acidosis metabólica provoca respiraciones de Kussmaul y la acumulación de la acetona causa un olor frutal del aliento. El estado mental varía desde alerta hasta comatoso.^5,14 Los pacientes con DKA euglucémica secundaria al uso del inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa tienen menos poliuria y polidipsia y mayor número de síntomas gastrointestinales.^10,17 La historia clínica y la exploración física deben buscar los factores

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