FEBRERO 2025 ­

Sangrado y equimosis: evaluación en atención primaria

Pamela R. Hughes, MD; Meghan N. Lewis, MD; y Shalease S. Adams, DO

En atención primaria se observan con frecuencia sangrado y formación de equimosis. El uso de una herramienta de evaluación de sangrado y una historia clínica completa con exploración física y fotografías proporcionadas por el paciente, ayudan a identificar las causas del sangrado y formación de equimosis anormales. Los antecedentes familiares ayudan a diagnosticar una causa hereditaria. Debe considerarse el traumatismo no accidental, en especial en poblaciones vulnerables. Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen una biometría hemática completa, frotis de sangre periférica, tiempo de protrombina (TP, prothrombin time), índice normalizado internacional, tiempo de tromboplastina parcial activada (aTPT, activated partial thromboplastin time) y fibrinógeno. Los resultados de TP y aTPT normales indican un trastorno plaquetario. Un resultado de TP normal con un resultado de aTPT anormal indican un trastorno de la vía extrínseca de la coagulación. Se recomienda la interconsulta con un hematólogo cuando la evaluación inicial indica un trastorno de sangrado o cuando persiste alta la sospecha a pesar de resultados de estudios de laboratorio normales. Am Fam Physician. 2024;110(5):504-514. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians.

El sangrado y la formación de equimosis se ven con frecuencia en la atención primaria. El sangrado menstrual abundante (47%), epistaxis (25%) y formación de equimosis (18%) se refieren con frecuencia en pacientes sanos sin un trastorno subyacente.^1,2 Las causas incluyen traumatismo, medicamentos, deficiencias vitamínicas, trastornos de plaquetas, deficiencias e inhibidores del factor de coagulación, embarazo, neoplasia maligna, hepatopatía y enfermedad del tejido conjuntivo.³ Las causas de sangrado y equimosis anormales son defectos tanto primarios como secundarios de la hemostasia debidos a un trastorno adquirido o heredado.

Una historia clínica completa, exploración física y una herramienta validada para la evaluación del sangrado, ayudan a identificar un trastorno de sangrado subyacente.^4,5 El médico inicia este estudio diagnóstico y solicita una interconsulta con un hematólogo en busca del diagnóstico de trastornos no identificados o para la realización de pruebas avanzadas.

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FISIOPATOLOGÍA

El grado de sangrado proporciona información acerca de la patología subyacente.⁶ Las manchas que no desaparecen con la vitropresión, que parecen deberse a daño de vasos sanguíneos pequeños incluyen las petequias (menores de 2 mm de diámetro) y la púrpura (2 a 10 mm de diámetro). La equimosis es el aspecto exterior de un hematoma subcutáneo que se formó en los tejidos blandos extravasculares.

En los pacientes sanos, el daño endotelial de los vasos provoca una cascada de eventos para reparar la lesión y contener el sangrado. Primero, la vasoconstricción reduce el flujo sanguíneo hacia el área lesionada y la hemostasia primaria ocurre conforme las plaquetas y el factor de von Willebrand forman un tapón de plaquetas.⁷ Este tapón de plaquetas se adhiere al sitio de la lesión endotelial mediante la adición de factor de von Willebrand circulante adicional, colágena y factor VIII.⁷ Después, la hemostasia secundaria estabiliza el tapón de plaquetas con fibrina y forman un coágulo a través de la cascada de coagulación.^7,8 Por último el mantenimiento, y con el tiempo, la desintegración del coágulo de fibrina ocurre durante la hemostasia terciaria.

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica del paciente (p. ej., edad, sexo, dieta, traumatismo, antecedentes personales y familiares, medicamentos, descripción detallada de los eventos de sangrado) forma parte integral de la investigación de la fuente de sangrado anormal o de la equimosis. La edad al inicio de los síntomas es importante, ya que lo típico de los trastornos hereditarios graves es que se presenten en la infancia o en la niñez temprana.⁴ El adelgazamiento de la piel relacionado con la edad, la atrofia del tejido subcutáneo y el debilitamiento de los capilares en las personas mayores aumentan la probabilidad de formación de equimosis. ⁹ Una revisión cuidadosa de los antecedentes patológicos debe enfocarse en padecimientos que se sabe aumentan los sangrados y la formación de equimosis, como las enfermedades del tejido conjuntivo o la hemofilia. Los antecedentes dietéticos indicarían posibles deficiencias de vitaminas C y K, las cuales son componentes que se requieren para la formación de colágena y factores de coagulación, respectivamente.⁹

La International Society on Thrombosis and Haemostasis Bleeding Assessment Tool estandariza la evaluación de la historia clínica con un enfoque sobre el tipo de síntomas, su frecuencia y gravedad, así como el tratamiento requerido.^10-12 Aunque se desarrolló para la evaluación de los trastornos de sangrado por el especialista, ayuda a guiar la historia clínica en la atención primaria. Los puntajes deben interpretarse en interconsulta con hematología. Los puntajes anormales son más de 3 en varones adultos, más de 5 en mujeres adultas y más de 2 en niños.^12,13 La herramienta completa está disponible en línea en Ir_al_sitio.

La herramienta asigna un puntaje de intensidad, frecuencia o tratamiento requerido del 0 al 4 y la distinción entre 0 y 1 reviste una importancia crucial; 1 significa que se considera que el síntoma está presente en la historia clínica pero que no califica para un puntaje de 2 o mayor. Para epistaxis se considera 0: ninguno/ sin importancia; 1: > 5 por año o un episodio con una duración mayor de 10 minutos; 2: sólo en interconsulta (el paciente solicitó evaluación médica y se refirió a un especialista o se le ofreció una investigación de laboratorio detallada); 3: taponamiento, cauterización o terapia antifibrinolítica; 4: transfusión sanguínea, terapia de reemplazo (uso de componentes hemostáticos sanguíneos y factor

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