JULIO 2020 ­

Padecimientos anorrectales benignos: evaluación y tratamiento

Mark W. Cohee, MD; Ashlee Hurff, MD; y John D. Gazewood, MD, MSPH
University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia

Los padecimientos anorrectales frecuentes incluyen hemorroides, prurito perianal, fisuras anales, dolor rectal funcional, absceso perianal, condiloma prolapso rectal e incontinencia fecal. Aunque estos son padecimientos benignos, los síntomas son similares a los del cáncer, de manera que debe considerarse una neoplasia maligna en el diagnóstico diferencial. La historia clínica y la exploración, que incluye anoscopia, suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico de estos padecimientos, aunque en algunas situaciones se necesitan estudios adicionales. El tratamiento primario para las hemorroides es complementos con fibra. Los pacientes que no mejoran y aquellos con hemorroides de alto grado deben referirse para cirugía. Las hemorroides externas con trombosis aguda deben extirparse. El prurito anal debe tratarse con medidas de higiene, barrera emoliente y corticoesteroides tópicos de dosis baja. La crema de capsaicina y ungüento de tacrolimus son efectivos para los casos recalcitrantes. El tratamiento de fisuras anales agudas con dolor y sangrado comprende ingesta adecuada de líquidos y fibra. Las fisuras anales crónicas deben tratarse con nitratos tópicos o bloqueadores del canal de calcio tópicos, con cirugía para los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico. Los pacientes con dolor rectal funcional deben tratarse con baños tibios, complementos de fibra y biorretroalimentación. Los pacientes con abscesos perianales superficiales que no afectan el esfínter deben someterse a drenaje en el consultorio; los pacientes con abscesos más amplios o posibles fístulas deben referirse para cirugía. Los condilomas se tratan con medicamentos tópicos, escisión o destrucción. Los pacientes con prolapso rectal deben referirse para evaluación quirúrgica. La biorretroalimentación es el tratamiento de primera línea para la incontinencia fecal, aunque los agentes antidiarreicos son útiles si el paciente presenta diarrea, y los laxantes y fibra se utilizan si hay impactación. La colostomía mejora la calidad de vida en pacientes con incontinencia fecal grave. (Am Fam Physician. 2020;101(1):24- 33. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

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Los padecimientos anorrectales se ven con frecuencia en el ámbito de la atención primaria.¹ Aunque el diagnóstico diferencial es amplio, una historia clínica aunada con una exploración externa (con o sin pujar), un tacto rectal y anoscopia, proporcionan a menudo el diagnóstico correcto.² En este artículo se enfoca en los padecimientos anorrectales benignos frecuentes (Cuadro 1^2-15), pero los médicos deben tener en mente que los padecimientos benignos y los malignos, a menudo se presentan con síntomas similares.³

CUADRO 1
Diagnóstico diferencial y puntos clave acerca de los síntomas de los padecimientos anorrectales benignos frecuentes
Síntoma	Diagnóstico diferencial	Puntos clave
Sangrado anal	Pólipos anales Hemorroides Sangrado gastrointestinal superior o inferior	Las hemorroides son la causa más frecuente y a menudo se resuelven con complementos de fibra; las hemorroides grado III y IV tienen mayor probabilidad de beneficiarse con las terapias quirúrgicas Evaluar en busca de neoplasia maligna en pacientes de 50 años de edad y mayores que no se han realizado detección, según las directrices de la U.S. Preventive Services Task Force 2-4
Incontinencia	Impactación fecal Fístula Enfermedad neurológica Prolapso rectal Defecto del esfínter	Si se desconoce la causa después de hacer la historia clínica y exploración, la imagenología del esfínter ayuda con el diagnóstico; la biorretroalimentación es un tratamiento efectivo 5,6
Masa	Absceso Pólipos anales Condiloma Hemorroides Quistes pilonidales Prolapso rectal	Las terapias tópicas son a menudo efectivas para el condiloma, aunque los pacientes con condilomas muy grandes o quienes no respondieron a la terapia inicialmente, deben referirse para su extirpación quirúrgica 7,8
Dolor	Absceso Fisuras anales Fístula Proctalgia fugaz Proctitis Prolapso rectal Hemorroides externas trombosadas Dolor rectal funcional inespecífico	Por lo general, se recomienda cirugía para los abscesos, fístulas, prolapso y hemorroides trombosadas (dentro de las primeras 72 horas de iniciados los síntomas); las fisuras anales se benefician con tratamiento conservador en los primeros 12 meses 2,3,9-12
Prurito	Padecimiento dermatológico Higiene excesiva Hemorroides externas Infección Medicamento Prurito anal	La hidrocortisona tópica es efectiva para el prurito anal; debe considerarse una biopsia de piel en los pacientes sin una causa clara 13-15
Nota: el cáncer anorrectal se presenta con cualquiera de estos síntomas. Información de las referencias 2-15

Hemorroides

El sangrado es el síntoma anorrectal de presentación más frecuente en la atención primaria.¹ Aunque las hemorroides son el padecimiento benigno más frecuente que causa sangrado anal, los médicos deben considerar un estudio diagnóstico en busca de otras causas como neoplasia maligna, colitis, fisuras anales y angiodisplasias en pacientes con síntomas o factores de riesgo que indiquen esos padecimientos, incluso si hay hemorroides. Debe considerarse hacer detección de cáncer en los pacientes sintomáticos mayores de 50 años que no están al corriente de sus pruebas de detección.^2,4 Hay que considerar también hacer detección en pacientes de 40 a 49 años de edad debido a las crecientes tasas de cáncer en este grupo de edad.¹⁶

En un número anterior del American Family Physician,¹⁷ se publicó una revisión completa de anatomía, estrategia diagnóstica y de tratamiento de las hemorroides. Aquí se analiza brevemente el tratamiento.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

En la mayoría de los casos, el tratamiento inicial de las hemorroides no es quirúrgico.² (Cuadro 2^3,18,19). La ingesta adecuada de fibra insoluble (25 a 35 g/día) y agua, reduce el sangrado y otros síntomas; el

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