ENERO 2026 ­

Tromboembolia venosa: diagnóstico y tratamiento

Munima Nasir, MD; Shannon Brumbaugh, MD; y Kevin Wile, MD

La tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) se presenta como una trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) o como embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism). La VTE ocupa el tercer lugar entre los padecimientos cardiovasculares mortales más frecuentes en Estados Unidos. Deben utilizarse las reglas de predicción clínica como los Wells’ Criteria for DVT, Wells’ Criteria for PE y Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria, para determinar la probabilidad de DVT o PE antes de la prueba. La prueba de dímero-D se utiliza en los pacientes de bajo riesgo para descartar DVT y en los pacientes con riesgo moderado para descartar PE. La ultrasonografía con compresión es la modalidad de imagenología preferida para diagnosticar DVT. Lo típico es que la PE se diagnostique con una angiografía pulmonar mediante tomografía computarizada o con centellografía de ventilación-perfusión, si el paciente tiene contraindicaciones para la angiografía pulmonar mediante tomografía computarizada. La terapia ambulatoria preferida para la VTE es un anticoagulante oral de acción directa en vez de un antagonista de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular. La mayoría de los pacientes con DVT aguda no complicada se trata de manera ambulatoria. El Simplified PE Severity Index sirve de guía para la toma de decisiones de tratamiento en los pacientes con PE. Es posible utilizar apixabán o rivaroxabán para el tratamiento inicial, sin necesidad de hacer puente con la terapia parenteral. Se recomienda el tratamiento durante tres a seis meses después de la VTE inicial. Los pacientes con factores de riesgo crónicos, una VTE recurrente después del tratamiento inicial, o una primera VTE no provocada, deben considerarse para prevención secundaria con un anticoagulante oral de acción directa o warfarina, después de una evaluación de riesgo de sangrado. Am Fam Physician. 2025;112(4):424-434. Copyright © 2025 American Academy of Family Physicians.

La tromboembolia venosa (VTE) comprende dos padecimientos clínicos importantes, la trombosis venosa profunda (DVT) y la embolia pulmonar (PE). Es un padecimiento frecuente y potencialmente mortal con una incidencia anual que se calcula es de 1 a 2 casos por cada 1,000 habitantes.^1-4 En Estados Unidos ocupa el tercer lugar entre los padecimientos cardiovasculares mortales más frecuentes, después del infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular.^1,5 Según los Centers for Disease Control and Prevention, la VTE causa entre 60,000 y 100,000 muertes anuales en Estados Unidos.⁶

En 25% de los pacientes con PE, el primer síntoma es la muerte súbita.⁶ Cerca de un tercio de los pacientes con VTE se presenta con PE y dos tercios se presentan con DVT.⁵ La PE tiene una mortalidad y tasas de recurrencia más altas que la DVT y se relaciona con complicaciones a largo plazo más graves.^7,8 Cerca de un tercio de los pacientes con DVT tiene una PE asintomática, mientras que 70% de los pacientes con PE tiene una DVT concomitante, ya sea sintomática o asintomática.^7,9,10

La incidencia de DVT en el mundo entero ha permanecido constante, aunque la incidencia de PE en Estados Unidos ha aumentado de manera significativa en las últimas dos décadas, lo cual quizá se debe al uso de técnicas de imagenología más sensibles que detectan émbolos más pequeños y potencialmente insignificantes.^11,12Aunque las tasas de mortalidad relacionadas con PE han permanecido relativamente estables en Estados Unidos, ciertas poblaciones, como los pacientes del sexo masculino y los pacientes con cáncer, han presentado en años recientes, un aumento en las tasas de mortalidad.^1,2,13-15 Cerca de 20% de los pacientes con PE en Estados Unidos muere dentro del primer año después del diagnóstico, en su mayoría debido a enfermedades concomitantes (p. ej., cáncer) en vez de PE recurrente.^1,16 En 2011, se calculó que el costo socioeconómico de la VTE en Estados Unidos fue de 13.5 a 27.2 mil millones de dólares al año.¹⁷

FACTORES DE RIESGO Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Los factores de riesgo de VTE incluyen causas hereditarias y adquiridas y los pacientes en ocasiones tienen más de un factor de riesgo. Los factores de riesgo hereditario más frecuentes como el gen de la protrombina y las variantes de la secuencia del factor V de Leiden constituyen la causa de 50 a 60% de los casos, seguidos de causas menos frecuentes como la proteína S, la proteína C y las deficiencias de antitrombina (Cuadro 1).^18-20

CUADRO 1
Factores de riesgo hereditarios para trombosis venosa
Deficiencia de proteína anticoagulante Antitrombina Disfibrinogenemia Cofactor II de heparina Plasminógeno Proteína C Proteína S	Síndrome antifosfolípidico* Deficiencias combinadas Factor V de Leiden variante en la secuencia (heterocigótica) Protrombina G20210A variante en la secuencia (heterocigótica)
*— Se consideró clásicamente como un factor de riesgo adquirido, aunque a menudo se agrupa con las otras trombofilias de esta lista.

Los factores de riesgo adquirido incluyen edad creciente, obesidad, inmovilidad o viajes prolongados, infección por COVID-19, cirugía, traumatismo, neoplasia maligna, venas varicosas, embarazo, uso de medicamentos con estrógenos (p. ej., anticonceptivos orales, terapia hormonal, tamoxifén) insuficiencia cardiaca congestiva, hipercromocisteinemia, policitemia, drepanocitosis y síndrome antifosfolipídicos.²¹ Los factores de riesgo alto (cociente de probabilidades >10) son fractura (cadera o pierna), reemplazo de cadera o rodilla, cirugía general mayor, traumatismo importante, lesión de médula espinal. Los factores de riesgo moderado (cociente de probabilidades 2 a 9) son: cirugía artroscópica de la rodilla, catéter venoso central, quimioterapia, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria, terapia de reemplazo hormonal, neoplasia maligna terapia anticonceptiva oral, accidente cerebrovascular paralítico, embarazo/puerperio, tromboembolia venosa previa, trombofilia. Los factores de riesgo débiles (cociente de probabilidades <2) son reposo en cama durante más de 3 días, inmovilidad debido a permanecer sentado (p.ej. viaje prolongado en automóvil o en avión), edad avanzada, cirugía laparoscópica (e.g. colecistectomía) obesidad, embarazo/prenatal, venas varicosas.

Se han desarrollado reglas de predicción clínica y algoritmos para tener un diagnóstico oportuno y preciso de VTE. Una estrategia diagnóstica frecuente utiliza una regla de predicción clínica validada para la estratificación del riesgo; la detección con la prueba de dímero-D, si está indicado; y si no se descarta VTE, estudios de imagenología adecuados. En este artículo se incluyen las directrices del American College of Chest Physicians y la American Society of Hematology (ASH) para el diagnóstico y tratamiento de la VTE.^22,23 La American Academy of Family Physicians apoya la directriz de la ASH.²⁴

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica y diagnóstico diferencial

La presentación clínica de la VTE es, a menudo, inespecífica y tiene un diagnóstico diferencial amplio. La DVT se presenta de manera más frecuente en una extremidad inferior, y los pacientes se presentan con uno o más de los siguientes síntomas unilaterales: dolor, calor local, eritema o edema. Estos síntomas indican también la presencia de otros padecimientos, que incluyen celulitis, insuficiencia venosa crónica, linfedema,

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