SEPTIEMBRE 2020 ­

Heridas crónicas: evaluación y tratamiento

Steven Bowers, DO, y Eginia Franco, MD,
St. Luke’s University Health Network, Bethlehem, Pennsylvania

Las heridas crónicas son aquellas que no progresan a través de una secuencia de reparación normal, ordenada y en el tiempo adecuado. Son frecuentes y a menudo el tratamiento que se da es incorrecto. La morbilidad y costos relacionados de las heridas crónicas destacan la necesidad de implementar directrices de prevención y tratamiento de heridas. Las heridas frecuentes en extremidades incluyen las úlceras arteriales, diabéticas, de presión y venosas. La exploración física por sí sola a menudo guía el diagnóstico. A todos los pacientes con una úlcera en extremidad inferior que no cicatriza se les debe realizar una valoración vascular, que incluye documentación de la localización, tamaño, profundidad, presencia de secreción y tipo de tejido de la herida; palpación de pulsos pedios; y medición del índice tobillo-braquial. Debe tomarse biopsia de las heridas que no cicatrizan y que son atípicas. La base del tratamiento es el principio TIME (por sus siglas en inglés): desbridamiento de tejido, control de la infección, mediación de humedad y extremos de la herida (tissue debridement, infection control, moisture balance y edges of the wound). Después de atender estas medidas generales, el tratamiento es específico para el tipo de úlcera. Los pacientes con úlceras arteriales deben referirse de inmediato a un cirujano vascular para la intervención adecuada. El tratamiento de las úlceras venosas implica compresión y elevación de las extremidades inferiores más ejercicio, si se tolera. Las úlceras de pie diabético se tratan mediante la eliminación de la carga en el pie, y si es necesario, tratar la enfermedad arterial periférica subyacente. Las úlceras de presión se manejan quitando la carga en el área afectada. (Am Fam Physician. 2020;101(3):159-166. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

Una herida crónica es aquella que no progresa a través de una secuencia de reparación normal, ordenada y en el tiempo adecuado o aquella en la que el proceso no restablece la integridad anatómica y funcional después de tres meses.¹ En 2014, se calculó que el costo del tratamiento de heridas para los beneficiarios de Medicare fue de 28 a 96.8 mil millones de dólares.² En un estudio alemán de 2012 se encontró, en la población general, una prevalencia de 1 a 2%, de heridas crónicas que no cicatrizan.³ Las heridas crónicas, típicamente las úlceras diabéticas preceden a 85% de las amputaciones.⁴ Algunas heridas crónicas tardan décadas en cicatrizar, con lo que se contribuye a padecimientos secundarios como depresión, y al final conducen a aislamiento y angustia de la familia. La tasa de mortalidad a cinco años después de desarrollar una úlcera diabética es cercana a 40%;⁵ por lo tanto, es imperativo el diagnóstico y tratamiento adecuado de las heridas, así como el manejo de las enfermedades concomitantes.

Véase el artículo relacionado en Ir_al_sitio Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.

Etapas de la cicatrización de las heridas

La cicatrización de las heridas es una secuencia compleja que se inicia con la lesión y termina con el cierre exitoso. Lo típico es que pase por cuatro etapas, hemostasia/coagulación, inflamación, proliferación y maduración/remodelado (Cuadro 1).⁶ Estas fases se traslapan conforme las citocinas y los factores de crecimiento guían el proceso de cicatrización. Las heridas crónicas con frecuencia no progresan más allá de la fase inflamatoria.

CUADRO 1
Indicaciones clínicas relacionadas con posibles causas de dispepsia
Día	Etapa	Fisiopatología	Resultado
0 a 3	Hemostasia/coagulación	Formación de coágulo, vasoconstricción	Se detiene el sangrado
1 a 25	Inflamación	Se liberan citocinas y factores de crecimiento; vasodilatación; fagocitosis (es decir, los leucocitos engloban las bacterias y detritos); los neutrófilos liberan especies de oxígeno reactivo y proteasas	Enrojecimiento, tumefacción, calor local y dolor
1 a 25	Proliferación	Síntesis de colágena (tipo III), formación de tejido de granulación, epitelización, angiogénesis, contracción	Crecimiento de vasos sanguíneos nuevos, cierre de herida
20 a 365	Maduración/remodelado	Remodelado de la cicatriz (colágena tipo III a I)	Aumenta la fuerza de la cicatriz a aproximadamente 80% del tejido original
Información de la referencia 6.

Causas de las heridas crónicas

Todas las heridas tienen el potencial de convertirse en heridas crónicas. Se clasifican en cuatro categorías, según su causa, cada una con su propia localización, profundidad y aspecto típicos: arterial, diabética, de presión y venosa⁷ (Cuadro 2). Para tratar de manera adecuada una herida crónica, es crucial comprender la fisiopatología. A pesar de las diferencias en la causa, las heridas crónicas comparten ciertas características, que incluyen concentraciones excesivas de citocinas

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