SEPTIEMBRE 2020 ­

Hemorragia aguda de tubo digestivo bajo: evaluación y tratamiento

Matthew K. Hawks, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
Jennifer E. Svarverud, DO, Mike O?Callaghan Military Medical Center, Nellis Air Force Base, Nevada

La evaluación y tratamiento de la hemorragia aguda del tubo digestivo bajo se enfocan en causas que se originan en zonas distales al ligamento de Treitz. La diverticulosis es la fuente más frecuente, que constituye 40% de los casos. Las hemorroides, angiodisplasia, colitis infecciosa y enfermedad inflamatoria intestinal son otras fuentes frecuentes. La evaluación inicial debe enfocarse en obtener la historia clínica del paciente y realizar una exploración física, que incluya la evaluación del estado hemodinámico. La evaluación posterior debe basarse en la causa sospechada. La mayoría de los pacientes debe someterse a colonoscopia con fines diagnósticos y terapéuticos una vez que se encuentran hemodinámicamente estables y han terminado su preparación intestinal adecuada. No se ha demostrado que la colonoscopia temprana mejore los criterios de valoración orientados al paciente. La estabilización hemodinámica mediante el uso de solución salina o cristaloides balanceados mejora la mortalidad en los pacientes graves. Para los pacientes que presentan inestabilidad persistente o aquellos que no toleran la preparación intestinal, debe considerarse la angiografía mediante tomografía computarizada abdominal con el fin de localizar la fuente de sangrado. No debe usarse de manera sistemática la gammagrafía de eritrocitos marcados con tecnecio Tc-99m para la evaluación de la hemorragia de tubo digestivo bajo. La intervención quirúrgica debe considerarse sólo en pacientes con sangrado intenso incontrolable o después de intentos múltiples de tratamientos ineficaces. La embolización con catéter percutáneo debe considerarse en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos. El tratamiento se basa en la identificación de la fuente del sangrado. (Am Fam Physician. 2020;101(4):206-212. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.)

La hemorragia aguda de tubo digestivo bajo (HTDB) ocurre en un sitio distal al ligamento de Treitz. Este artículo se enfoca en el sangrado aislado en el colon y recto. La hemorragia de tubo digestivo bajo tiene una incidencia de 20 a 30 casos por cada 100,000 habitantes por año y constituye 20% de los sangrados gastrointestinales (GI).^1-4 Requiere hospitalización en 20 a 30 por cada 100,000 pacientes5 y tiene una tasa de mortalidad de 4%.^1,6

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes.

El diagnóstico diferencial la HTDB incluye múltiples padecimientos (Cuadro 1).^2,7-12 La diverticulosis es la fuente más frecuente HTDB y causa 40% de los casos.^10,13 La incidencia de episodios iniciales de sangrado diverticular es de 11 por cada 100,000 habitantes.^2.13.14 La incidencia aumenta con la edad, enfermedades concomitantes (p. ej., enfermedad cardiovascular, cirrosis, nefropatía, diabetes mellitus, neoplasia maligna) y el uso de medicamentos antiplaquetarios, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos.^2,13,14 Las hemorroides (internas y externas) son otra fuente frecuente de HTDB, aunque la prevalencia de este padecimiento y su incidencia de sangrado no están bien establecidas. Las hemorroides son más frecuentes en pacientes de 45 a 65 años.^2,15 Otras fuentes de HTDB tienen una amplia variedad de incidencia, lo que evita una jerarquía clara de presentaciones diferenciales.¹⁶ Debe destacarse que en 15% de los casos la hemorragia de tubo digestivo alto se presenta de manera similar a la HTDB (específicamente, como rectorragia).²

CUADRO 1
Diagnóstico diferencial y tratamiento del sangrado gastrointestinal bajo agudo
Diagnóstico	Características distintivas	Evaluación y tratamiento
Angiodisplasia, angioectasias o malformación arteriovenosa	Episodios de sangrado recurrente indoloro; paciente > 60 años	Colonoscopia con coagulación endoscópica con plasma

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