NOVIEMBRE 2022 ­

Diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo

Edwin Y. Choi, MD, MS, Womack Army Medical Center, Fort Bragg, North Carolina;
Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
Gilberto A. Nieves, MD, Carl R. Darnall Army Medical Center, Fort Bragg, North Carolina
Darrell Edward Jones, DO, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

El accidente cerebrovascular provoca morbilidad y mortalidad significativa y es la quinta causa más importante de muerte en Estados Unidos, con costos directos e indirectos mayores de $100 mil millones al año. El reconocimiento rápido del déficit neurológico agudo con la historia clínica, exploración física y pruebas de glucosa ayudará a diagnosticar el accidente cerebrovascular y descartar presentaciones que se asemejan. Debe utilizarse la National Institutes of Health Stroke Scale para determinar la gravedad del accidente cerebrovascular y vigilar la evolución de la presentación clínica. La neuroimagen se utiliza para diferenciar entre accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico u otros procesos patológicos. Si se determina que el accidente cerebrovascular es isquémico dentro de las primeras cuatro y media horas desde el estado normal conocido o estado basal, es necesario determinar si el paciente es elegible para la administración de activador de plasminógeno tisular recombinante intravenoso para proceder con una toma decisiones informada para un estudio diagnóstico y las opciones de tratamiento adecuadas. La evaluación adicional, con estudios de resonancia magnética especializados, ayudan a determinar si el paciente puede o no recibir el activador de plasminógeno tisular recombinante dentro de las nueve horas siguientes desde su último estado normal. Debe considerarse la hemorragia subaracnoidea en el diagnóstico diferencial si el paciente se presenta con cefalea intensa de inicio repentino. Si el estudio radiográfico es negativo para hemorragia, cuando se tiene una alta sospecha de accidente cerebrovascular de presentación tardía, debe considerarse una punción lumbar como evaluación adicional. Los pacientes con síntomas cerebelosos deben evaluarse con una exploración HINTS (head-impulse, nistagmus, test of skew [examen de impulso cefálico, nistagmo y prueba de inclinación (HINTS)] ya que es más sensible para accidente cerebrovascular cerebeloso que el estudio temprano de resonancia magnética. En pacientes con oclusiones de vaso grande que se presentan dentro de las primeras 24 horas desde el último estado normal, deben considerarse estudios de imagenología cerebrovascular adicionales para valorar los beneficios de las intervenciones endovasculares. Una vez que se han implementado las intervenciones iniciales, las evaluaciones posaccidente cerebrovascular como telemetría, ecocardiografía y estudios de imagenología de la carótida, deben realizarse según esté clínicamente indicado, para determinar la causa del accidente cerebrovascular. (Am Fam Physician. 2022; 105(6):616-624. Copyright © 2022 American Academy of Family Physicians.)

El accidente cerebrovascular ocupa el quinto lugar entre todas las causas de muerte en Estados Unidos, provoca una de cada 19 muertes, con costos de más de $100 mil millones de dólares al año. Se calcula que la mortalidad acumulativa por toda causa, después de un accidente cerebrovascular es de 10.5% a los 30 días y 21.2% al año. Se estima que 7.6 estadounidenses refiere haber presentado un ataque isquémico transitorio (TIA, transient ischemic attack) o accidente cerebrovascular, con una proyección creciente de 3.4 millones adicionales para el 2030. La incidencia de accidente cerebrovascular es cercana a 795,000 personas por año y 25% de estas ocurrencias es de episodios recurrentes.¹ Tradicionalmente, se definió el accidente cerebrovascular como una lesión focal del sistema nervioso central (SNC) causada por una causa vascular con una duración mayor de 24 horas, lo cual hacía que esta patología fuera principalmente un diagnóstico clínico. Dados los avances en la comprensión de la enfermedad cerebrovascular como un proceso y la disponibilidad amplia de estudios rápidos de imagen, surgió una definición más universal, que definió el accidente cerebrovascular ampliamente como un concepto que comprendía infartos y hemorragias en el SNC, basados en estudios de imagen y patología, así como hallazgos clínicos.² Los síntomas clínicos de disfunción neurológica acompañada de evidencia de infarto en el estudio de imagen se clasifican en accidente cerebrovascular isquémico, mientras los síntomas sin evidencia de infarto se clasifican como TIA.

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El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno del accidente cerebrovascular con consideración del uso del activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA, recombinant tissue plasminogen activator), reducen de manera significativa la mortalidad y morbilidad; la modificación de los factores de riesgo reduce la recurrencia.

Factores de riesgo

Numerosos factores de riesgo contribuyen al accidente cerebrovascular. Cerca de 87% del riesgo de accidente cerebrovascular es atribuible a factores de riesgo modificables como adiposidad, diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia. Los factores conductuales como tabaquismo, estilo de vida sedentario y elecciones dietéticas no saludables constituyen cerca de 47% de estos factores de riesgo modificables.¹ Dependiendo del tipo de accidente cerebrovascular, los factores de riesgo tienen relaciones variables, la diabetes aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, pero disminuye el riesgo de hemorragia subaracnoidea. La adiposidad parece aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico; sin embargo, su relación con el accidente cerebrovascular hemorrágico no está del todo clara. La hipertensión aumenta el riesgo de todos los tipos de accidente cerebrovascular, aunque el riesgo tiende a ser mayor con el accidente cerebrovascular hemorrágico vs. isquémico. Los hallazgos radiográficos de accidente cerebrovascular previo son el mayor factor pronóstico de un accidente cerebrovascular futuro.⁴

Clasificación de los accidentes cerebrovasculares

La clasificación de los accidentes cerebrovasculares se basa en el proceso patológico subyacente

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