Revista Atención Médica

JULIO 2024

Trastornos hipertensivos del embarazo

Narges Farahi, MD, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina

Fareedat Oluyadi, MD, Charles R. Drew University of Medicine and Science, Los Angeles, California

Andrea B. Dotson, MD, MSPH, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina

En Estados Unidos, los trastornos hipertensivos del embarazo son un contribuyente importante de morbilidad y mortalidad materna, e incluyen hipertensión gestacional, preeclampsia, síndrome HELP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento de plaquetas bajo), eclampsia e hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta. Para las pacientes con hipertensión crónica, debe iniciarse terapia antihipertensiva o ajustarse con un umbral de presión arterial de 140/90 mm Hg o mayor. Es posible manejar la hipertensión gestacional y la preeclampsia, sin características graves, mediante vigilancia de la presión arterial, pruebas de laboratorio en busca de progresión de la enfermedad, pruebas prenatales de bienestar fetal y parto a las 37 semanas de gestación. El uso de fármacos antihipertensivos para controlar una hipertensión no grave, en el ámbito de hipertensión gestacional y preeclampsia, no mejora los resultados y no se recomienda. La terapia antihipertensiva debe iniciarse de manera oportuna para la hipertensión grave de inicio agudo con el fin de prevenir un accidente cerebrovascular hemorrágico. La preeclampsia con características graves requiere estabilización inmediata y tratamiento intrahospitalario con sulfato de magnesio como profilaxia de convulsiones y corticoesteroides antes del parto (si aún no es del término). Las pacientes en el periodo antes del término deben recibir corticoesteroides antes del parto sin dilación con el fin de completar los cursos. Los trastornos hipertensivos del embarazo en ocasiones empeoran o inician después del parto y constituyen 44% de las muertes relacionadas con el embarazo, en los primeros seis días del puerperio. Debe vigilarse de cerca a las pacientes en el periodo posparto temprano. Los trastornos hipertensivos del embarazo están vinculados con resultados negativos a largo plazo, maternos y fetales, que incluyen aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular materna durante la vida. La terapia con dosis baja de ácido acetilsalicílico diaria a partir de las 12 a 16 semanas de gestación es segura y efectiva para reducir el riesgo de preeclampsia en las pacientes con factores de riesgo. (Am Fam Physician. 2024;109(3):251-260. Copyright © 2024 American Academy of Family Physicians.)

Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a uno de cada siete partos hospitalarios en Estados Unidos, se relacionan fuertemente con complicaciones maternas y son la causa de 7% de las muertes relacionadas con el embarazo.^1-3 Los trastornos hipertensivos del embarazo, que incluyen hipertensión crónica y la hipertensión relacionada con el embarazo (hipertensión gestacional, preeclampsia, síndrome HELLP [hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas <hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count >] , eclampsia, hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta), aumentaron en prevalencia desde 2017 a 2019.^1,4 La hipertensión relacionada con el embarazo aumenta a más del doble el riesgo de coronariopatía periparto, miocardiopatía y accidente cerebrovascular, y constituye 44% de las muertes maternas en los primeros seis días después del parto.^4-6

Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education).
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La preeclampsia es un proceso patológico de sistemas múltiples con una patogenia en la que participan vías maternas y placentarias.^2,5 Los factores de riesgo no modificables para desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo incluyen factores genéticos; antecedentes reproductivos, que incluyen fertilización in vitro; y cierta demografía de la paciente.^4,6 Los factores de riesgo modificables de preeclampsia reflejan el riesgo vascular e incluyen obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus, nefropatía e hipertensión crónica.^2,5,7,8 La influencia de la placenta empieza en el embarazo temprano con placentación anormal y remodelación de arterias en espiral, lo que conduce a una disminución de la perfusión uteroplacentaria y estrés oxidativo.^6,7,9,10 El embarazo como prueba de esfuerzo cardiaco natural, revela también disfunción endotelial subyacente.^6,7

Existen disparidades raciales y étnicas importantes en la prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo. Las mujeres de raza negra, no hispánicas, tienen un riesgo hasta cinco veces mayor de preeclampsia, en comparación con las mujeres de raza blanca no hispánicas, y tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones por los trastornos hipertensivos del embarazo, así como un aumento tres veces mayor de mortalidad materna intrahospitalaria después del ajuste de los factores de riesgo.^1,4,11,12 Es probable que múltiples factores contribuyan a estas disparidades, que incluyen una mayor prevalencia de factores de riesgo, menor acceso a la atención médica, atención medica de menor calidad, una representación menor en los estudios de investigación, sesgo racial en la atención médica y el efecto fisiológico del estrés por racismo.^1,3,13-15

Diagnóstico

Los trastornos hipertensivos del embarazo cubren el periodo reproductivo completo, desde antes de la concepción hasta el puerperio (Figura 1). La hipertensión crónica se presenta antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación o durante el embarazo y no se resuelve en el puerperio.^4,16 La preeclampsia se refiere a la hipertensión de nuevo inicio después de las 20 semanas de gestación con proteinuria y disfunción de órgano blanco. La hipertensión gestacional describe la hipertensión de nuevo inicio después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria ni disfunción de órgano blanco. Cuando una paciente con hipertensión gestacional o preeclampsia tiene una presión arterial en un rango grave (sistólica de 160 mm Hg o mayor o diastólica de 110 mm Hg o mayor en por lo menos dos mediciones) o compromiso de órgano blanco, el diagnóstico cambia a preeclampsia con características graves.⁷ La preeclampsia superpuesta es cuando una persona con hipertensión crónica tiene proteinuria de nuevo inicio o características graves, que incluyen empeoramiento agudo o hipertensión resistente. El síndrome HELLP es una forma grave de preeclampsia que comprende hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia.⁷ En el Cuadro 1 se describen los criterios diagnósticos para los trastornos hipertensivos del embarazo.^4,7,16,17

Figura 1