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NOVIEMBRE 2025
Insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección: tratamiento farmacológico
Robert L. Gauer, MD; Adam Rifaat, MD, MEd; y Ashley M. Foulkrod, DO
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) ha avanzado en las décadas recientes y los pacientes tienen una supervivencia más larga. Los objetivos del tratamiento de la HFrEF son reducir la mortalidad, las hospitalizaciones y la gravedad de los síntomas y al mismo tiempo mejorar el estado funcional y la calidad de vida. Se ha demostrado que los tratamientos, conocidos como farmacoterapia guiada por directriz, reducen la morbilidad y mortalidad en los pacientes con HFrEF, los cuales incluyen inhibidores del sistema renina–angiotensina/inhibidores de neprilisina, beta bloqueadores, antagonistas del receptor de mineralocorticoides e inhibidores del cotransportador de sodio–glucosa. Las directrices recomiendan iniciar con un ajuste de dosis específica en el transcurso de seis a 12 semanas desde el diagnóstico. Las terapias secundarias como digoxina, hidralazina y dinitratro de isosorbide, ivabradina y vericiguat, están indicadas en ciertos pacientes con síntomas persistentes o que empeoran. La farmacoterapia guiada por directriz en ocasiones requiere un ajuste de dosis debido a efectos adversos como hipotensión, hiperpotasiemia y empeoramiento de la función renal. El reemplazo intravenoso de hierro se recomienda en los pacientes con deficiencia de hierro para mejorar el estado funcional y la calidad de vida. En ocasiones están indicadas las terapias con dispositivo o de intervención, en quienes presentan una prolongación de la duración del QRS, con el fin de disminuir el riesgo de muerte cardiaca repentina.La ultrasonografía en el punto de atención ayuda a diagnosticar insuficiencia cardiaca y evaluar la efectividad de la terapia diurética. |
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca es 2.4% en adultos y aumenta a más de 10% en personas mayores de 70 años de edad.1,2 Es posible que estas cifras sean una subestimación debido a los casos que no son diagnosticados, son subclínicos o se presentan en pacientes asintomáticos que están en riesgo. Según los datos de hospitalización, se ha calculado que las tasas de mortalidad por toda causa a los 30 días y al año son de 14 y 29%, respectivamente, y las tasas de una siguiente hospitalización son de 19 a 53%, respectivamente.3 En el Cuadro 1 se presentan las etapas y la clasificación de la insuficiencia cardiaca.4
| CUADRO 1 | |||
| Etapas y clasificación de la insuficiencia cardiaca | |||
| Etapas de la American Heart Association/American College of Cardiology | Clasificación funcional de la New York Heart Association | ||
| A | En riesgo: pacientes sin síntomas o cardiopatía estructural/funcional | NA | – |
| B | Preinsuficiencia cardiaca: sin síntomas, pero con cardiopatía estructural, aumento en las presiones de llenado o factores de riesgo | I | Sin limitaciones de las actividades físicas |
| C | Insuficiencia cardiaca sintomática: cardiopatía estructural con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardiaca | II | Ligera limitación de la actividad física |
| III | Limitación importante de la actividad física | ||
| D | Insuficiencia cardiaca avanzada: los síntomas limitan la función o causan hospitalizaciones repetitivas | IV | Síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo |
NA = no aplica. |
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En este artículo se analiza el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección (HFrEF), la cual se define como una fracción de eyección ventricular izquierda de 40% o menos. El espectro de la insuficiencia cardiaca incluye también casos en los cuales la fracción de eyección está reducida de forma leve (41–49%), conservada (50% o más) y mejorada (40% en el inicio o menos y que aumentó a más de 40%).1,5,6
| LO QUE HAY DE NUEVO SOBRE ESTE TÓPICO | ||
| Insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección | ||
| En dos estudios grandes de pacientes con HFrEF se demostraron reducciones de 26 y 25% en empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, respectivamente, en quienes usaban inhibidores del cotrasportador de sodio–glucosa–2, en comparación con placebo, adicionado a la terapia farmacológica óptima, independiente de su estado de diabetes. En varias revisiones sistemáticas recientes y estudios comparativos, con asignación aleatoria en los que se evaluaron pacientes con HFrEF y deficiencia de hierro, con o sin anemia, el reemplazo de hierro por vía intravenosa mejoró el estado funcional, la calidad de vida y la distancia caminada en seis minutos, sin un efecto en la mortalidad por toda causa. |
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HFrEF = insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección (heart failure with reduced ejection fraction). |
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| SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA | ||
| Recomendación clínica | Calificación de la evidencia | Comentarios |
| La farmacoterapia dirigida por directriz debe ajustarse de forma paulatina hasta la dosis meta en el transcurso de 6 a 12 semanas desde el diagnóstico de insuficiencia cardiaca para mejorar los síntomas y reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.1,3,4,7,34 | A | Estudios de calidad comparativos con asignación aleatoria, metaanálisis y directrices de la práctica clínica |
| Se recomiendan los diuréticos en pacientes que tienen insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección, para mejorar los síntomas de congestión pulmonar, mejorar la capacidad de ejercicio y reducir las nuevas hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.1,7,8,20 | C | Directrices de la práctica clínica |
| Se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio–glucosa – 2, en pacientes que tienen insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección, con el fin de reducir el riesgo de hospitalización relacionada con insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular.1,7–9,29,30 | A | Estudio comparativo con asignación aleatoria y directrices de la práctica clínica |
| En los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección y deficiencia de hierro con o sin anemia, es razonable el reemplazo mediante hierro intravenoso para mejorar el estado funcional y la calidad de vida.1,4,8,19,49–52 | B | Estudio comparativo con asignación aleatoria, metaanálisis y directrices de la práctica clínica |
A = evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente; B = evidencia sin consistencia o de calidad limitada, orientada al paciente; C = evidencia de consenso, orientada a la enfermedad, práctica usual, opinión experta, o serie de casos. Para información sobre el Sistema de calificación de la evidencia SORT ir a http:// www.aafp.org/afpsort. |
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ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son la reducción de la mortalidad, las hospitalizaciones y la gravedad de los síntomas, al mismo tiempo que se mejoran el estado funcional y la calidad de vida. El tratamiento se basa en las directrices provenientes de la American Heart Association/American College of Cardiology, la European Society of Cardiology y la Canadian Cardiovascular Society1,7–9 (Figura 1).4,7,10 Se recomienda un programa de rehabilitación cardiaca basado en ejercicio para reducir las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida.1,6–10 La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es un síndrome clínico que se presenta con síntomas que van desde sobrecarga de líquidos hasta choque cardiogénico. El tratamiento en ocasiones requiere hospitalización, optimización de medicamentos o diuréticos intravenosos. Los consejos prácticos adicionales para el tratamiento de la HFrEF se presentan en el Cuadro 2.1,7–9,11–17
| Figura 1 |
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GDMT = Terapia farmacológica guiada por directriz (guideline–directed medical therapy). |
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática con reducción de la fracción de eyección. |
| CUADRO 2 | |
| Consejos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección | |
| Padecimiento o intervención | Consejos prácticos |
| Evaluación clínica | Debe darse seguimiento cada 3 a 6–meses; el ajuste de la dosis de la GDMT a menudo requiere consultas más frecuentes (p. ej., cada 2 semanas); los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca descompensada aguda deben verse dentro de las dos primeras semanas desde su alta El seguimiento de las tendencias en el péptido natriurético |
