NOVIEMBRE 2025 ­

Tratamiento farmacológico no opioide para el dolor crónico de origen no oncológico

Randi Sokol, MD, MPH, MMedEd; Ellie Grossman, MD, MPH; y Rebecca Bourgery, PharmD

El dolor crónico (es decir, el que está presente durante por lo menos tres meses) tiene una alta prevalencia, afecta a uno de cada cinco adultos estadounidenses, y llega a ser debilitante. El tratamiento incluye una estrategia integral, biopsicosocial centrada en el paciente, que identifica el tipo de dolor, se enfoca en mejorar la función y la calidad de vida, establece expectativas razonables en cuanto al control del dolor, favorece las estrategias de automanejo, aborda padecimientos de salud mental concomitantes e incluye opciones farmacológicas y no farmacológicas. Para la osteoartritis, los antiinflamatorios no esteroideos tópicos y orales (AINE) proporcionan un alivio importante del dolor; evidencia limitada indica un beneficio con los inhibidores de la recaptura de serotonina–norepinefrina (ISRS) y los gabapentinoides. Para la lumbalgia crónica, ninguna farmacoterapia ofrece un beneficio significativo del dolor ni de la función; la evidencia se limita a resultados a corto plazo. Los AINE y los ISRS orales y tópicos parecen mejorar de forma mínima el dolor en el corto plazo. Para el dolor neuropático, duloxetina, gabapentina, pregabalina y capsaicina tópica con alta concentración (8%) proporcionan un beneficio moderado en el alivio del dolor. Para la fibromialgia, la pregabalina tiene la mejor evidencia de beneficio para el dolor moderado, seguida de los ISRS duloxetina y milnacipran; los opioides deben considerarse solo después de que se han intentado otras estrategias y después de una evaluación de riesgo–beneficio. Am Fam Physician. 2025;112(2);187–196. Copyright © 2025 American Academy of Family Physicians.

El dolor crónico es un padecimiento con una alta prevalencia que se presenta en uno de cada cinco adultos estadounidenses.¹ Además de ser la principal causa de discapacidad, el dolor crónico se relaciona con una reducción de la esperanza de vida.^2,3 A diferencia del dolor agudo, el cual señala una lesión tisular transitoria, el dolor crónico es un fenómeno complejo que persiste durante tres meses o más, después de que el tejido lesionado ha sanado, y está influenciado por factores biológicos, psicológicos y sociales.^4,5

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

Se recomienda una estrategia de toma de decisiones individualizada, centrada en el paciente para el tratamiento del dolor crónico. Algunos de los principios generales incluyen lo siguiente:

• Evaluar y documentar la(s) fuente(s) y tipo(s) de dolor
• Enfocarse en metas de función y calidad de vida
• Establecer expectativas razonables acerca del control del dolor
• Favorecer las estrategias de automanejo (que incluyen la información al paciente sobre el padecimiento)
• Establecer una estrategia multimodal que aborde padecimientos de salud mental concomitantes y ofrezca opciones no farmacológicas y farmacológicas no opioides.

Cuando se inicia la farmacoterapia, el médico debe ajustar la dosis a la mínima efectiva que mejore el dolor y la función; vigilar en busca de efectos secundarios y considerar fármacos alternativos si se presenta un beneficio mínimo después de alcanzar una dosis terapéutica o si los efectos adversos son intolerables.^7–9 En la American Academy of Family Physicians Chronic Pain Management Toolkit⁶ se encuentran disponibles más recursos.

La evidencia que apoya el tratamiento farmacológico no opioide del dolor crónico tiene limitaciones significativas. En general, la mayoría de los estudios tienen una duración de solo unos cuantos meses y la mayoría compara los fármacos con placebo en vez de comparaciones directas. La evidencia se limita a fuentes o tipos específicos de dolor crónico. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis presentan obstáculos por la heterogeneidad en las poblaciones de pacientes, procedimientos de estudio y mediciones de criterios de valoración.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Osteoartritis

Para la osteoartritis (OA), la mayoría de la evidencia proviene de estudios de OA de cadera y rodilla, aunque la evidencia de los fármacos tópicos para la OA de cadera es limitada debido a la preocupación acerca de la incapacidad del fármaco tópico para llegar hasta la articulación profunda. Las aseveraciones presentadas aquí, por lo general, siguen las directrices del 2019 del American College of Rheumatology/Arthritis Foundation, con explicaciones acerca de las diferencias.¹⁰

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos tienen evidencia de alta calidad, de beneficio para la OA de la rodilla, son seguros y bien tolerados.^11,12 En una revisión de Cochrane que comprendió información en su mayoría acerca de OA de rodilla, con cierta inclusión de OA de la mano, se demostró que el diclofenaco tópico tiene un número necesario de tratar (NNT) de 10 y que el ketoprofeno (disponible en Estados Unidos en farmacias que hacen fórmulas magistrales) tiene un NNT de 7 para lograr por lo menos una reducción de 50% en el dolor.¹³

Los AINE orales son también favorables para la OA, con un metaanálisis en red en el que se muestran mejorías en el dolor y la función física en la OA de cadera y de rodilla.¹⁴

Con los AINE tópicos se presentó un menor número de preocupaciones de seguridad que con los AINE orales.¹⁴ Los AINE tópicos tienen tasas de eventos adversos similares al placebo. Aunque las tasas de eventos adversos son relativamente bajas para todos los AINE orales, son de manera consistente más altas que las del placebo. Con una efectividad similar de mejoría en cuanto al dolor, pero un mejor perfil de efectos secundarios, los AINE tópicos son la farmacoterapia de primera línea para la OA de la rodilla y la mano, seguidos por los AINE orales para la OA de rodilla, cadera y o mano.^10,14

Los inhibidores de la recaptura de serotonina–norepinefrina parecen ser favorables para la OA, con base principalmente en estudios con duloxetina. Aunque estos estudios demuestran una mejoría promedio, clínicamente insignificante en los puntajes de dolor y función física para la OA de rodilla y cadera, un mayor

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